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坤鹏论保:从理赔源头懂起 从此你再也不用为理赔犯难

坤鹏论保:从理赔源头懂起 从此你再也不用为理赔犯难

 

很多人都听说过保险有最大诚信原则。

要求参与保险行为的双方当事人要向对方充分而准确地告知和保险相关的重要事实。

鹏哥之前专门写过文章介绍保险的最大诚信原则——《保险的最大诚信原则到底是怎么回事?》。

对于近因原则,因为往往在理赔的时候才能用上,很多人并不了解。

近因原则又与能否理赔有很大关系。

所以今天咱们来重点了解一下保险的近因原则。

本文重点内容:

  • 什么是近因原则?
  • 近因原则的起源
  • 近因的判断标准
  • 我国对近因原则的规定

一、什么是近因原则?

近因原则是指引起保险损失最有效的、起主导作用或支配作用的原因,而不一定是在时间上或空间上与保险损失最接近的原因。

我们来看一个之前说过的案例:

小张在今年 8 月份的时候买了一份保额 50 万的意外险。

10 月份的一个晚上,小张借朋友一辆无牌照摩托车去女朋友家,途中意外与一辆轿车碰撞。

小张被撞出几米开外,受伤倒地,由于疼痛一直挣扎不起。

几分钟后路过一辆大货车,由于天黑,视线不好,没看到躺在地上的小张,直接碾压过去,小张不幸身亡。

这种情况下,保险公司赔不赔?

意外险的免责条款中明确写着:

被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证件驾驶,或驾驶无有效行驶证件的机动车。

显然,小张驾驶的是无有效行驶证件的机动车,所以保险公司拒绝理赔。

不过最终法院判决保险公司需要理赔 50 万。

原因是,本案例中,造成小张死亡的直接原因并不是与小轿车相撞,而是大货车的碾压。

符合“意外”的要求,和是否无证驾驶没啥关系。

这就是近因原则。

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再来看另一个案例:

刘某在去年底投保了一份保额为 100 万的意外险。

有一次雨后和朋友一起夜间出去骑行,不慎摔伤,在等待救援的时候受凉感冒了。

结果感冒引发肺炎导致死亡。

保险公司拒绝理赔。

刘某家人将保险公司告上法院。

法院最终判决,保险公司不需理赔。

原因是,导致刘某死亡的直接原因是感冒引发的肺炎,属于疾病导致死亡,不在意外险理赔范围内。

二、近因原则的起源

任何一个原则的普及都不是无缘无故的,特别是金融领域。

保险当然也不例外。

我们都知道,保险起源于海上。

近因原则的起源和应用,最早也是在海上。

英国在《1906年海上保险法》中首次引入近因原则。

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《海上保险法》第55条规定:

“除本法或保险契约另有规定外,保险人对于因承保之海难所致之损害,均负赔偿责任,对于非因承保之海难所致之损害,均不负赔偿责任。”

在海上保险法发展的早期,大家普遍认为,在时间上与损失最为接近的原因即为近因。

经过十余年的实践,人们逐渐认识到,这种以时间先后作为近因判断标准的做法并不合理,很容易被人利用。

比如一家保险公司承保船只沉没保障。

假如被保险人指使船长把船凿沉。

指使行为发生在先,船长凿船行为其次,船只沉没在后。

如果以时间先后为近因判断标准,保险公司需要为船只沉没理赔。

但这显然不符合保险的初衷,甚至还助长了很多人不当得利。

于是,一种新近因原则判断标准便应运而生。

而这其中,最典型的案例就是Leyland Shipping Co. Ltd. V. Norwich Union Fire Insurance Society Ltd. 一案。

一战期间,Leyland公司一艘货船被德国潜艇的鱼雷击中后严重受损,但并没有沉没,最后在拖船的帮助下回到法国勒哈佛尔港。

港口当局担心该船沉没后会阻碍码头的使用,于是命令该船停靠在港口防坡堤外。

船只在那里停靠了2天,最终沉没。

Leyland公司向Norwich Union Fire Insurance Society Ltd.索赔遭拒后诉至法院。

审理此案的是上议院大法官Lord Shaw,他认为,导致船舶沉没的原因包括鱼雷击中和海浪冲击,但船只在鱼雷击中后始终没有脱离危险。

因此,船只沉没的近因是鱼雷击中而不是海浪冲击。

战争原因并不在保险公司理赔范围内,所以最终判定保险公司不需要理赔。

Lord Shaw在关于近因原则的解释中说道:

在处理近因问题上,以往将在时间上与损失最为接近的原因当作近因的标准,现已不在考虑之列。

最为接近的原因是指对损失最具有影响力的原因,这种影响力即使在其他原因同时发生时也仍然保留,并不被消除或削弱,一直存续以致损失事件的发生。

把应确定的问题当作一个事实,并且将选择落在那个真正的、占支配地位的和最具有影响力的原因上。

英国海上保险法学者Victor Dover在考虑诸家判例后,将近因原则综合归纳为:

损失的近因原则,乃是在效率而非时间上所近接于损失的原因。

这种判断近因标准的做法一直被使用至今。

现如今,近因原则被世界上绝大多数国家和地区的海上保险法所采用,作为保险的基本原则之一。

三、近因原则的判定标准

近因原则判定正确与否,直接关系到保险双方当事人的切身利益。

  • 该理赔的没理赔,被保险人受损失;
  • 不该理赔的理赔了,保险公司受损失。

所以怎么判定近因原则就显得尤为重要。

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经过一百多年的发展,近因原则的判断标准也在逐渐完善。

1. 单一原因造成的损失

造成保险标损失的原因只有一个,那这个原因就是近因,这非常好理解了。

如果这个近因是保险公司保障责任范围内,保险公司负责理赔。

否则,保险公司不负责理赔。

比如小刘工厂的设备购买了企业财产保险,结果地震引起房屋倒塌,导致设备损坏。

如果小刘买的保险中包括地震导致的损失,那保险公司就负责理赔。

如果不包括,保险公司就不负责理赔。

2. 同时发生多种原因造成损失

多种原因同时发生,无法分清先后的情况下,原则上多种原因都属于近因。

如何理赔,可分为两种情况:

多种原因均属于保险责任:这种情况下保险公司负责全部理赔。

多种原因中有部分原因属于保险责任:

  • 如果能够区分出每种原因造成的损失比例,保险公司按比例理赔。
  • 如果不能区分出每种原因造成的损失比例,保险公司可与投保人协商。

3. 连续发生多种原因造成损失

连续发生的定义是:由两种多两种以上原因导致保险标的受到损失,多种原因依次发生,持续不断,并且具有前因后果的关系。

如果损失是由两个或两个以上原因造成,且各原因之间的因果关系未中断,那最先发生并造成一连串事故的原因为近因。

  • 如果该近因是保险责任,则保险公司负责理赔;
  • 如果该近因不是保险责任,即使后面的原因是保险责任,保险公司也不负责理赔;
  • 如果所有原因都是保险责任,则保险公司负责理赔。

案例:

老张在半年前买了一个50万保额的意外险。

前几天在下楼梯时,因为突发心脏病给摔骨折了。

摔骨折显然属于意外险保障范围内,于是老张向保险公司申请理赔。

保险公司拒绝理赔。

老张不服,将保险公司告上法院。

法院审理后认为,保险公司不需要理赔。

理由是,如果没有突发心脏病,老人就不会摔跤,所以心脏病是导致这次事故的直接、有效原因。

心脏病是疾病,不属于意外险理赔范围,所以保险公司不需要理赔。

4. 间断发生多种原因造成损失

在连续发生的多种原因中,有一项新的、独立的原因介入,导致保险标的损失的,该新介入的原因为近因。

  • 如果新的、独立的原因是保险责任,保险公司负责理赔;
  • 如果新的、独立的原因不是保险责任,保险公司不负责理赔。

案例:

小王新提了辆车,所在城市经常下雨,所以在提车上保险的时候直接买了一个车辆涉水险。

涉水险是专门针对因水淹导致的发动机损失进行赔偿的一个险种。

只有购买了涉水险的车主,在遇到涉水造成的发动机进水引发故障时,才能得到保险公司的相应理赔。

结果当年夏天还真遇到暴雨,小王家小区门口积水很深。

开车回家时,车辆熄火,小王想都没想,再次启动车辆,车辆没发动起来,还造成了发动机进水。

事后,小王向保险公司申请理赔。

保险公司调查后给出了拒绝理赔的意见。

原因是,虽然暴雨是导致发动机进水的原因之一,但小王二次启动车辆才是导致车辆进水的近因。

涉水险免责条款中一般都会有一条:

如果被水淹后车主强行启动发动机而造成损害,保险公司将不予赔偿。

显然小王的近因在免责条款之列,所以保险公司不负责理赔。

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和大家聊聊保险的近因原则,是希望大家可以更了解保险。

在遇到“这也不赔,那也不赔”时,知道为什么。

并且做到知其然,知其所以然。

只有这样,我们才能更好的理解保险,用好保险。

让保险在我们的生活中真正起到保障作用。

四、我国对近因原则的规定

如果你在看了上面内容之后也去翻我国《保险法》,可能会比较失望。

我国《海商法》和《保险法》均没有关于近因原则的明确说明。

对“近因”二字只字未提。

那是不是说,我国保险行业不适合近因原则呢?

显然也不是。

虽然近因原则没在《海商法》和《保险法》中提及,但在具体案例审判中,近因原则仍然是一项基本原则。

只不过在判定哪种原因是近因时,还需要具体问题具体对待。

对于保险的近因原则,我们就介绍到这里,希望对大家有所帮助。

未来我们还将继续介绍保险的其他原则,帮助大家更好理解保险。

坤鹏论保,10年保险及投资经验,懂保险、懂投资!

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