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坤鹏论保:保险公司拒绝理赔的18种情况

关于保险理赔的问题,网上一直流传一种说法。

说保险只有两种情况不理赔,分别是:这也不赔,那也不赔。

当然这其中肯定有玩笑的成分,但也充分说明大家对保险理赔有什么样的认识。

理赔是大家最关注的问题,直接决定了大家的切身利益,也决定了保险公司口碑。

其实很多人没认识到,通常很多导致保险无法理赔的原因,往往是投保人自己造成的。

本文将花5000字以上,为大家介绍一下保险公司拒绝理赔的18种情况,希望大家可以杜绝。

文本重点内容:

  • 什么情况下保险公司不理赔?
  • 保险公司不赔怎么办?
  • 保险公司会故意不理赔吗?

一、什么情况下保险公司不理赔?

这是大家最关心的问题,既然保险公司不会故意拒赔,那什么情况下会不理赔呢?

1. 未如实告知不赔

接触过保险肯定对健康告知不陌生。

《保险法》第十六条规定:

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

也就是说,如果投保人没有如实健康告知,保险公司是可以不理赔的。

鹏哥接触过一些投保人,本身确实是非标体,但如果你告诉他某个性价比特别高的产品健康告知无法通过,他会觉得你在坑他。

反倒是坑他的人,告诉他健康告知无所谓,你不说谁也不知道,直接投保就可以,他反而认为是好人,认为人家有独特的核保渠道。

这就很让人无语了。

鹏哥在这里再次强调一次,健康告知一定要如实告知,如果未如实告知,在理赔的时候会有问题。

2. 带病投保不赔

保险公司为了降低自己的风险,往往只承保身体健康的客户。

人身险中有一个专业名词叫“正常体”,其实就是身体健康。

对于身体健康为主要责任的保险,比如重疾险、医疗险等,带病投保往往不在理赔范围内。

可能很多人不知道,像百万医疗险,即使能正常承保,也不理赔在投保前就已经有的疾病。

能够带病投保且还正常理赔的也就只有社保了。

3. 除外责任不赔

保险合同中会有一个条款叫“责任免除”,责任免除中列明的情况,都是保险不理赔的。

不同保险产品责任免除内容会有所不同,但一定会有这一条款。

这是《保险法》明确要求在保险合同中必须列明的条款。

不仅要明确列明,还要着重强调。

所以大多数保险合同都会将责任免除部分内容加红显示,或者最差也会加粗显示。

4. 骗保不赔

骗保属于道德风险,是保险公司重点防范的风险之一,显然不在保险公司的理赔范围内。

如果保险公司怀疑保险金理赔存在骗保嫌疑,会动用一切资源不遗余力一查到底的,甚至有些案件警察、经侦都会介入。

不过骗保的人和案件从来也不缺,在利益面前讲道德是很苍白的。

政策食利者无处不在。

5. 等待期出险不赔

等待期也叫观察期。

保险公司为了规避风险,怕被保障人带病投保,或者投保后即出险,会设计一个等待期。

等待期长短因保险产品而异,但都会明确写在保险合同里。

等待期内出险,保险公司不理赔

在保险合同中,等待期条款往往是这样的:

自本合同生效日起 90 日内(含第 90 日)或最后复效日起 90 日内(含第 90 日),被保险人因意外伤害事故(见 9.4)以外的原因发生下列情形之一的:

(一)重大疾病(见 9.5),(二)中症疾病(见 9.6),(三)轻症疾病(见 9.7),(四)身故或全残(见 9.8),我们不承担保险责任,并无息返还已交保险费,本合同终止。

这 90 日的时间称为等待期。

被保险人因意外伤害事故发生上述情形之一的,无等待期。

仔细看看你的保险合同,会有一条单独列明等待期。

6. 保险合同保障以外不赔

鹏哥不只一次说过:保险是一种合同行为,并且还是一种非常严禁的合同行为。

保险合同规定理赔的内容,肯定会理赔。

但保险合同未规定的内容,都不在理赔范围内。

以重疾险为例,任何一个重疾险,不管是保 80 种重疾,还是保 110 种,保险合同中对每一种疾病都会有详细的描述。

包括疾病种类以及程度。

如果所患疾病不在这些疾病范围内,或者虽然在范围内,但严重程度没达到规定,或未实施特定手术,重疾险都不理赔。

还有一种比较常见的情况,比如下楼摔坏了腿,住院治疗,却要让重疾险理赔,显然重疾险是不会理赔的。

所以一定要明白你所购买的保险到底保什么。

非要让意外险保疾病治疗费,保险公司是说什么也不会同意的。

7. 不符合理赔流程不赔

保险金申请需要符合理赔流程,否则保险公司也不会理赔

以车险为例,假如出现交通事故,本来应该先向保险公司报案,结果你先把车修了,然后拿着发票让保险公司给报销。

显然保险公司不会理赔。

每家保险公司理赔流程不同,最好的办法是在第一时间报案,然后按保险公司客服或理赔人员说的办,不要私自做主。

8.被保险人故意犯罪不赔

《保险法》第四十五条规定:

因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的,保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的,保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值。

被保险人故意犯罪往往也是保险合同“责任免除”中的常规条款。

既然《保险法》都这么规定了,没有保险会理赔因故意犯罪造成的伤害。

这里特别要提醒大家,交通违法也在不赔偿范围之内

比如无证驾驶机动车、驾驶无牌照机动车等等,这种违法往往容易被忽视。

9. 职业或工种变更不赔

人身保险很多都有职业限制,限制最严格的就属意外险了,通常都只承保1-3类职业。

其他保险产品要求相对宽松,但也都会有要求。

对于有职业限制的保险产品,如果被保险人在投保以后,职业有变动,不符合承保职业的,保险公司也不理赔

比如投保时职业在承保范围内,但投保后换工作了,新职业不在承保范围内。

即使之前成功投保,保险公司也不理赔。

这一点很多人都会忽略,保险合同中有一条专门针对职业变更告知的内容,一定要认真看,认真告知。

切记!切记!

10. 投保人对被保险人的伤害不赔

所有保险产品在“责任免除”条款里都会有这么一条:

投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害

也许措辞会有一定差异,但表达的意思是一样的,如果被保险人的伤害是由投保人造成的,保险公司是不理赔的。

比如丈夫给妻子购买了百万医疗险,但妻子因为被丈夫家暴受伤,在医院接受治疗,保险公司是不予理赔的。

这一条款是为了规避道德风险。

既然有一这条,说明这种事情以前肯定发生过,并且以后还会发生。

可悲吧?

11. 未及时报案不赔

大家一定要注意,保险是要及时报案的。

如果出现保险事故,但投保人没有告诉保险公司,保险公司是不可能知道的,是这么个理儿不?

所以及时报案非常有必要。

如果因为过了报案时间,保险公司也不理赔

车险保险公司都要求在出现事故的 48 小时内报案。

意外险往往也要求在出现意外后 48 小时内报案。

而人身保险,比如寿险、重疾险、医疗险,一般要求出现事故后的 10 天内向保险公司报案。

及时报案也是被写进《保险法》里的。

《保险法》第二十一条对及时报案也有规定:

投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、 损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除 外。

如果因为未及时向保险公司报案而错过理赔就太不值了。

12. 自身扩大的损失不赔

可能有人会奇怪,谁会自己把损失扩大?

人身保险这种情况发生的概率小,但财产保险呢?

比如车险,本来只是保险杠有一点小剐蹭,司机想想原来另一个地方也有问题,索性给整个保险杠拆了,让保险公司都管。

这就属于自身扩大的损失,这种情况下保险公司是不赔的。

鹏哥不建议大家这么操作,说不定再给你定性成骗保就麻烦了。

13. 他人代签名

代签名引发的保险理赔纠纷屡见不鲜,有家属、朋友代签的。

也有保险代理人为了促单,自己替客户签的。

无论何种情况,投保中代签名都是绝对不可取的

出险后,保险公司也是绝对不赔的。

保险合同中所有需要投保人、被保险人签名的地方,都必须由本人签名。

特别是以死亡为给付保险金条件的合同,必须有被保险人的亲笔签名,否则保险合同无效,这一点在上面也介绍过。

这里比较容易被忽视的是团险,往往经办人为了方便,自己给大家都代签了。

这种方式是不可取的。

签名代表着当事人已知此事,是当事人的权利,不能由其他人代为行使。

14. 保障过期不赔

如果出险的时间已经超过了保险合同结束时间,保险公司有权拒绝理赔

这种情况常见于短期险,比如医疗险。

被保险人在5月15日发现生病了,在5月30日住院治疗,治疗周期至少一个月。

但之前买的百万医疗险在6月5日就到期了。

这种情况下,可以提前和保险公司讲明白,大家约定结算方式,把将来的某一笔费用算在当期责任里,由保险公司赔付。

15. 2 年内自杀不赔

身故保险如果被保险人在 2 年内自杀的,保险公司不理赔,这也是《保险法》第四十四条明确规定的:

以被保险人死亡为给付保险金条件的合同,自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内,被保险人自杀的,保险人不承担给付保险金的责任,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。保险人依照前款规定不承担给付保险金责任的,应当按照合同约定退还保险单的现金价值。

说到这里,可能有人会有疑问:2 年内不理赔,那 2 年后自杀保险公司会理赔吗?

正常情况下会的。

寿险的主要目的不是为了保障身故被保险人,而是为了向受抚养者提供保障,这与被保险人是如何死亡无关。

保费的计算是以生命表为依据,自杀也是死亡的原因之一,编制生命表时已考虑了自杀这个因素,所以保险公司并不会因此亏钱。

限制一定时间内自杀不赔,是为了减少逆选择,防范蓄意自杀者购买寿险

如果没有这个限制,自杀的人想到自己死了以后还能给家人留下一大笔保险理赔金,会变相鼓励自杀行为。

之所以限制 2 年时间,是因为很少有想自杀的人能够等待 2 年后再自杀。

如果能坚持再活 2 年,大概率这个人以后也不会再想自杀了

16. 超过诉讼时效不赔

如果受益人与保险公司产生理赔纠纷,需要借助法律手段解决,就一定不要忽略诉讼时效的问题。

过了诉讼时效,即使你占理,法院不会支持你的主张

诉讼时效一般也会写在保险合同里,大家只要用心翻一翻自己的保险合同,也很容易找到。

正常理赔肯定用不到这一条,但如果双方对理赔意见不统一,希望诉诸法律,一定要在诉讼时效内完成。

不仅保险理赔有诉讼时效,民法涉及的事情都有诉讼时效,包括欠钱不还。

17. 未提供完善的材料不赔

这是很多保险理赔案没能在第一时间拿到保额的主人原因。

因为资料准备不完善导致正常可以理赔的案件没拿到理赔金的也有

甚至还催生了一门生意——协助理赔。

所以在申请理赔的时候,一定要注意,保险公司要求提交什么资料,就将什么资料准备好。

最好是能一次性都交给保险公司,这样有助于快速拿到理赔金。

其实办法也简单,保险公司都会给一个需要的资料列表,按列表上逐一准备,一样也别少,问题就不大。

如果提交以后保险公司要求补交什么资料,尽可能补上。

如果确实无法提供,那就翻翻保险公司,看保险金申请相关的条款里是不是明确规定要提供该材料。

如果规定了,那就必须得提供。

如果没规定,就可以和保险公司沟通不提供,理由是,提供该材料不符合保险合同。

我们都要按合同办理嘛。

18. 未按时缴纳保费不赔

这种情况一般只在长期险中会出现。

长期险一般都是到期后直接从当初绑定的银行卡里扣款。

如果正巧该银行卡里没钱,就会导致扣款失败,也就成了未按时缴纳保费。

如果长期保险当年没按时缴费,过了宽限期以后,保险合同就会中止,进行为期 2 年的复效期。

这时候如果被保险人出现意外,保险公司是不理赔的

所以按时缴纳保费很重要,最晚也要在宽限期到期前缴费。

二、保险公司不赔怎么办?

如果你确定上面的情况你都没有,并且在明确真的不存在骗保的情况下,保险公司不理赔,或者理赔额度不够,我们还可以采取以下措施:

协商:首先可以与保险公司协商。如果保险公司不认为是骗保,只是某些地方存在分歧,也会主动与被保险人或受益人沟通的,毕竟沟通解决问题的成本是最低的。

投诉:鹏哥一直强调,保险是强监管行业。强监管就意味着,如果出现问题,是有人管的。负责管理保险公司的部门是现在的银保监会。如果你认为自己在理,可以找银保监会投诉。保险公司还是很怕被投诉的。

仲裁:如果沟通和投诉都不行,分歧得不到解决,还可以提交仲裁委员会仲裁。

起诉:如果还不行,或者对仲裁结果不满意,可以去法院起诉。起诉保险公司不需要去保险公司所在地,只要在投保人所在地就可以起诉。

三、保险公司会故意不理赔吗?

很多人认为保险公司会故意不理赔。

原因很简单,逻辑上也说得通:这样可以节省保险公司的成本

毕竟每笔赔偿都是保险公司的利润,少赔偿一笔也是好多万块钱。

有这样的想法可以理解,不过保险公司真心不会故意不理赔的。

利差益、死差益、费差益是保险公司真正的利润来源。

1. 利差益

利差是保险公司最大的利润来源,差不多能占到保险公司理赔利润的70%。

所谓利差,是指保险公司利用客户投保的保费进行投资赚取的收益。

保险公司是先收取用户的保费,当用户出险后再理赔,这中间会有一定的时间差,很可能这个时间差会是几年、十几年甚至几十年。

而这期间,这些钱都在保险公司手里。

巴菲特管这些提前收上来,但还不需要理赔的钱叫“保险备付金”。

收取更多保险备付金,能挣到的利润才最可观

通常保费规模都是数以亿计,甚至数以十亿计、百亿计。

如果因为理赔问题导致大家对保险公司口碑不好,影响保费收入。

对保险公司来说,得不偿失。

2. 死差益

死差益是指实际死亡人数比预定死亡人数少时产生的利益

我们知道,保险的盈利实际是靠大数法则和概率。

比如一款定期寿险,在推出产品的时候预计将会有 0.2% 的死亡赔偿率。

如果实际情况只有 0.1% ,那保险公司就多挣了 0.1% 的死差益。

如果多于 0.2% 呢?比如达到 0.25% 。

保险公司就形成了死差损。

3. 费差益

保险公司正常运营也是需要费用的,包括办公费、人员工资、提成、推广费之类。

这些费用都是要分摊到保险产品中的。

如果实际产生的费用少于预算费用,就会形成费差益。

相应的,如果费用多于预算,就是费差损。

保险是个精算的事情,所以通常情况下,死差和费差波动不会很大。

如果这两个数据波动很大,就说明保险产品设计的有问题了。

更多波动同样来自于利差,利差益和利差损都可能形成。

但这些都不是保险公司不理赔的原因。

保险公司本就是与风险打交道,所以进行精算,确保自己的风险可控才是保险公司在做的事情。

如果自己潜在风险较大,很可能自己无法承担怎么办?

遇到这种时候,保险公司也会为自己购买保险。

但不理赔并不是保险公司考虑的事情。

毕竟保险监管部门不是吃素的。

 

坤鹏论保,10年保险及投资经验,懂保险、懂投资!

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