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坤鹏论保:为什么保险公司不在承保时调查,而要在理赔时调查?

坤鹏论保:为什么保险公司不在承保时调查,而要在理赔时调查?

 

一提起保险理赔调查,很多人第一印象就是:

保险公司准备想办法难为我了!

于是,接踵而至的负面想法越来越多:

  • 保险理赔难;
  • 保险公司会在理赔的时候有意刁难;
  • 保险就是坑人的;

诸如此类。

如果此时谁站出来说,保险公司做理赔调查是常规流程,不要太介意。

马上就有大批人出来反驳:那为什么不在我投保的时候调查,而要在理赔的时候调查?

是呀,为什么呢?

我们今天就来聊聊这个话题——

为什么保险公司不在承保时调查,而要在理赔时调查?

本文重点内容:

  • 保险公司为什么不在承保时调查?
  • 保险公司在什么情况下会调查?
  • 保险公司怎么调查?

一、为什么不在承保时调查?

很多人不理解保险这种宽进严出的方式。

收钱的时候特痛快,什么也不调查,等到出现保险事故需要理赔的时候,开始查这查那,分明是有意刁难。

保险公司不在承保时调查有几方面原因:

1. 不符合保险使用场景

持续关注坤鹏论保的老铁应该了解,保险最早起源于海上保险。

船主都是在船只出海以后,才会投保,这时候保险公司无法核实保险标的物的真实情况,只能完全依靠投保人的描述。

保险公司即使想去调查,也没办法查。

也正是因此,才诞生了保险行业基本原则之一:最大诚信原则。

最大诚信原则要求,参与保险行为的双方当事人要向对方充分而准确地告知和保险相关的重要事实。

2. 不符合保险公司利益

实话说,其他原因都是次要的。

承保时调查,不符合保险公司的利益才是最主要的。

如果保险公司在每一份保单承保时都要做调查,试想一下,调查成本会有多高?

鹏哥之前也介绍过,理赔调查要做的事情很多,包括查阅被保险人的体检情况、就医情况,有些嫌疑大的调查还需要大量走访,甚至需要经侦、医学专家参与。

如果算上人员成本,一个调查下来,花费上万、甚至几万是很平常的事情。

甚至调查费用都超过保费了。

这种情况下,如果每个保单都调查,这笔调查费由谁来出呢?

投保一份重疾险,30年累计缴费13万,保险公司再让你额外出5万元调查费,用于调查你是否可以投保,无论调查结果如何,调查费概不退还。

重疾险保费多,如果是意外险呢?每年保费299元,额外出3000元调查费。

你肯定会认为保险公司疯了。

保险公司也会认为自己疯了。

这不是在开保险公司,这是在开侦探所。

就保险公司现在这个投保量,把全国警察都调给一家保险公司也未必够用。

所以保险公司在承保时调查完全不符合经济规律。

3. 不需要在承保时调查

熟悉保险的都知道,保险公司是玩概率的高手,概率往往意味着可以节省时间和成本。

在保险调查这件事情上,保险公司就是充分利用了概率论的大数法则。

不是所有投保人都会有意隐瞒被保险人的真实情况。

特别是在保险经历了数百万发展之后,各方面法律、原则、制度越来越完善,所以保险公司愿意相信,诚实的投保人越来越多。

从保险公司每次公布的理赔数据不难看出,所有保险公司理赔率都不低于97%,个别保险公司能达到99%,甚至更高。

其实大量理赔案件中,保险公司都没有真正花多长时间和精力去调查。

或者可以说,如果审核资料不算在调查范围内的话,绝大多数理赔保险公司都没有调查,都是直接理赔了。

只有很少一部分理赔案,保险公司认为存在骗保的可能性很大,才会启动理赔调查。

这种只调查一小部分理赔案的方式既符合保险公司的利益,也符合投保人利益。

二、什么情况下会调查?

既然只调查一部分理赔案,大家能想到的第一个问题就是:什么情况下会调查?

上文已经说过,高度存在骗保嫌疑的案件才会调查。

但这个说法显然有些笼统,我们可以进一步细化,这样大家会更了解。

坤鹏论保:为什么保险公司不在承保时调查,而要在理赔时调查?

 

1. 投保没多久就出险

投保没多久就出险,特别是刚过等待期就申请理赔的案件,保险公司至少要排除是带病投保。

不管是恶意还是非恶意,都得调查一番。

怎么那么巧合,之前完全健康的一个人,刚买完保险就生病了?

所以这种调查比较容易理解吧?

道德风险是保险公司防范的主要风险之一,也没必要指责谁,趋利避害是人性。

正是有趋利避害的本性,人类才能从原始社会生存至今。

只交了一年保费就理赔,带病投保的可能性很大,保险公司亏的也最多。

当然,如果你不是带病投保,也不存在任何骗保嫌疑,保险公司在调查之后会正常理赔。

毕竟调查要讲究证据的,而不是某一个人的怀疑。没有的事情,保险公司总不能自己编出事吧。

鹏哥身边同事家人就是这种情况,投保百万医疗险,等待期过了没多久就出险。

保险公司经过调查发现,并不是骗保,于是很痛快的给理赔了。

2. 多份保险,集中投保

一个之前从来没买过保险的人,突然在短时间内集中投保了好多保险,并且大都是给付型的,以重疾险或寿险为主。

过了没多久查出来重疾或者身故,向保险公司申请理赔。

换了任何一个思维正常的人,也会对这种情况有所怀疑吧?

这是很典型的带病投保套路,已经查出患有比较严重的疾病,想通过保险赚一笔钱,不管是给自己还是给家人。

保险公司怀疑也在情理之中。

针对这种情况,保险公司一般都会投入大量人力物力,不遗余力的调查。

长期经验告诉保险公司,这种情况骗保的可能性非常大,保险公司有充分调查的动力。

并且也符合保险公司的利益。

你想,假如一个理赔是500万,如果高度怀疑是骗保,保险公司花50万调查是非常划算的。

但只是一个5万元的理赔案,保险公司在调查上的花费肯定不会超过5万,这不符合经济利益。

坤鹏论保:为什么保险公司不在承保时调查,而要在理赔时调查?

 

3. 不符合常理的保费支出

在之前的文章中鹏哥提到过,保费支出建议不超过家庭总收入的10%,最高不能超过20%,目的是不影响正常的生活质量。

如果一个人一年收入10万元,却花8万甚至12万为自己投保2000万的重疾险和寿险。

投保没多久就出现理赔事故,正常么?

换了我们自己是保险公司理赔审核员,遇到这种情况会不会想要调查一下?

即使保险代理人也不会将自己一年的所有家庭收入不吃不喝全都用来买保险吧?

这明显不符合常理。

事有蹊跷必有妖!

单靠直观判断就能区分个八九不离十,更何况理赔审核人员天天与这样的案件打交道。

所以这种保险案件是肯定会被调查的。

三、保险公司怎么调查?

理赔调查会查被保险人以前的就医记录、医保卡开药记录、体检记录,甚至对被保险人身边的亲朋好友、老乡进行走访调查。

理赔调查其实与警察破案还真有异曲同工的地方。

可能有人会说了,保险公司这么查是侵犯我的个人隐私。

说实话还真不侵犯,因为有你的授权。

在购买保险的时候,都会有一个相关授权。

坤鹏论保:为什么保险公司不在承保时调查,而要在理赔时调查?

 

每家保险公司相关授权的形式和内容可能会有些差异,但主要表达的意思完全一致:授权保险公司可以用任何手段调查。

有了这份授权,保险公司就可以正大光明的调查,并且调查结果还可以作为法庭证据,侵犯隐私一说自然就不成立。

或者还会有人心里在想:我们平时去医院办点事儿都很困难,医院和其他医疗机构就那么容易配合保险公司?

毕竟保险公司不是警察局,想查什么查什么?

孤陋寡闻了不是?

我国《医疗机构病历管理规定》第二十条规定:

公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后,医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历。

……

保险机构因商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

也就是说,只要有合法的手续,保险公司是可以查的,医疗机构也应当配合提供相应病历。

不难看出,保险公司所有针对理赔案件的调查都是合法的。

那保险公司会怎么调查呢?

我们来说个复杂点的案例:

被保险人张某,男,36岁,西安农村人,毕业后在西安工作,两年前公司组织过一次体检,20年前在县医院门诊做过一次手术,除此之外没有与医疗机构打过交道。

2018年10月身体突然不适,住院后查出来是脑胶质瘤,向保险公司申请理赔。

正好刚过重疾险等待期,理赔金额50万,不多也不少,不早也不晚,就是这么巧合。

调查员通过查询被保险人社保记录发现在2016年4月份开始频繁在药店拿药,并且在医院有就诊记录。

但调查员去就诊医院却查不到病历,也没有任何就诊信息。

后来就把被保险人信息发到同业群里,结果有6家保险公司反馈这个人在自己家投保过。

他们已经把当地医疗机构翻遍了,没查出问题,甚至有2家保险公司已经理赔了。

遂联合大家一起去当地医院再次排查,仍然无功而返。

几经排查无果后,调查员决定去被保险人家乡试试。

被保险人家在农村,几经辗转,终于找到了。

经过与村民聊天得知,被保险人小名叫“小Z”,还有个哥哥叫“大Z”。据说他们家最近运气不太好,小Z得了重病,大Z做生意亏了钱,现在家里挺困难的,10月份的时候还到处借钱,据说后来在亲戚那里借到了。

后来用其小名和哥哥的名字在各医疗机构排查,成功找到一个病症与被保险人一致的检查报告,检查时间为投保前。

经过后期调查,确认该报告就是被保险人用其哥哥小名就诊的。

这是典型的有意识骗保行为,在检查环节就开始故意隐瞒真实身份。

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还有另一个流传比较广的案例:

高先生是一名医生,有自己的私人医院,有一次在自己医院拍片检查时发现可能患有甲状腺乳头状癌。

高太太是保险经纪人,职业敏感性让她觉得这个时候有文章可做。

于是前后在13家保险公司投保了总额高达790万元的重疾险。

等待期刚过,高先生就进行了甲状腺乳头切除手术,并向13家保险公司申请理赔。

因为高度存在骗保嫌疑,保费总额又特别巨大,各家保险公司联合起来调查,但并没有任何线索。

后来在经侦和医学专家的介入下,调取了当地医院被保险人出险前所有与被保险人症状相同的就诊信息,最终找出一个与被保险人高度相似的检查报告。

经过专家对B超材料进行严格比对,确认这份报告与被保险人是同一人,而这份报告的时间是被保险人投保前。

看保险理赔调查过程是不是就和看侦探小说似的?

不难看出,如果保额足够高,并且保险公司高度怀疑存在骗保嫌疑,甚至会报警,寻求警察的帮助。

骗保是刑事犯罪,真心不是闹着玩儿的。

我国《刑法》第一百九十八条 保险诈骗罪规定:

有下列情形之一,进行保险诈骗活动,数额较大的,处五年以下有期徒刑或者拘役,并处一万元以上十万元以下罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处五年以上十年以下有期徒刑,并处二万元以上二十万元以下罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑,并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产。

不难看出,这些理赔调查非常费时费力,并且对调查员的要求也很高,真心不亚于警察查案,如果保险公司养一批这样的调查人员,成本也不低。

所以委托第三方机构调查也是保险公司惯用方法,也就是说,保险公司自己不雇佣或者少雇佣专业调查人员,遇到大量难查的案件,可以外包给第三方调查公司。

事实上,保险理赔案件调查需求的增加确实促进了第三方保险调查机构的发展。

同一个调查机构同时接多家保险公司的调查需求,也可以降低自己的调查成本。

这也算是将专业的事交给专业的人去办。

绝大多数理赔案件不调查,极少数需要调查的案件再外包给第三方调查机构,这样保险公司就可以在控制风险的基础上最大限度降低自己的运营成本。

至于说在承保时调查,在保险公司看来,完全没必要。

坤鹏论保,10年保险及投资经验,懂保险、懂投资!

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