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坤鹏论保:没如实告知吸烟史、饮酒史,保险公司怎么查?会影响理赔吗?

现在很多定期寿险、重疾险都比较关注吸烟史和饮酒史,甚至像新推出的尊享e生2020都已经区分了吸烟和不吸烟两个版本。

不吸烟的保费还会更便宜一些。

但对吸烟和饮酒这个问题,有些人会有疑问,保险公司怎么知道我是否吸烟咖啡厅一天吸多少支烟?怎么知道我是否饮酒?

我一天吸一包烟,但我就说两天吸一包,保险公司显然没办法调查呀?

这个结果成立。

所以个别保险代理人为了促成交易,健康告知问到吸烟史和饮酒史时,会和客户说,这条不重要,直接填否就行了。

事实上,隐瞒吸烟史和饮酒史真的可行吗?

保险公司会不会做调查?如果要做的话,会怎么调查呢?

带着这些疑问,我们今天就来聊聊吸烟史和饮酒史对买保险的影响。

本文重点内容:

  • 什么保险会询问吸烟史和饮酒史?
  • 保险公司怎么核实吸烟、饮酒史和每天的量?
  • 如果不如实告知会怎样?

一、什么保险会询问吸烟史和饮酒史?

吸烟有害健康,是被印在烟盒上的宣传语,虽然占了整个烟盒1/2的面积,似乎并没有什么用。

不过保险公司显然不这么认为。

对于保险公司来说,吸烟、饮酒对健康的影响是可量化计算的,将这部分人排除在外对自己控制风险是有好处的。

即使不排除在外,至少也要区别对待。

那什么保险会关注吸烟史和饮酒史呢?

1. 定期寿险

定期寿险与重疾险一样,都是长期保险,保险合同一签就是几十年。

保险公司在此期间没有修改的可能性,所以在签订合同的时候会格外在意被保险人的身体健康情况。

不过有吸烟史和饮酒史的朋友们也不用过份担心,不是所有定期寿险都会问吸烟史和饮酒史。

只有健康告知严格的产品才会问到。

比如定海柱 1 号、擎天柱2020这类性价比特别高的产品。

性价比高就意味着保险公司利润率低,抗风险能力低,在核保时就会更加严格。

一般健康告知问到吸烟史和饮酒史的条款是这样的:

被保险人是否吸烟(大于 20 支/天)或慢性酒精中毒?曾经或正在使用毒品、违禁药物或滥用成瘾性药物?

虽然每款产品条款不一样,但意思是一样的。

2. 百万医疗险

有些人认为,百万医疗险是用于医疗费用理赔的,相比重疾险来说,显然百万医疗险理赔的可能性更高。

为了控制自身风险,百万医疗险应该更在意被保险人的吸烟和饮酒问题才对吧?

道理上说得通。

但事实上并不是这样。

百万医疗险中询问吸烟史和饮酒史的并不多。

只有像尊享e生2020这种健康告知非常严格的产品才会询问。

所以有吸烟史和饮酒史的朋友们不用太担心。

3. 重疾险

虽然重疾险保额不像百万医疗险那样动辄几百万,但因为是给付型,所以保险公司每年支出的保额中,重疾险占比是最高的。

我们可以来看一组最新的数据。

这是平安人寿 2019 年理赔数据,之前我们也引用过。

重疾险理赔件数只占到所有理赔案的 4% 。

再来看理赔金额,占到总金额的 34% 。

也就是说,占所有理赔案 4% 的重疾险,理赔金额却占了 34% 。

而占所有理赔案93%的医疗险,理赔金额却只占44%,是不是很超出我们的认知?

明白了这些数据,保险公司在重疾险上非常慎重也就不难理解了吧?

既然吸烟、喝酒有害健康,那将这类人群排除在外也就符合常理了。

所以重疾险会询问吸烟史和饮酒史。

比如超级玛丽 2020 Max 就在健康告知中问到:

被保险人是否吸烟且平均每天大于 20 支且超过 10 年?有饮酒习惯且平均每天白酒大于 3 两或啤酒大于 2 瓶、酒龄大于 10 年?或被医师提出针对吸烟、饮酒的建议或警告?

同样,不同重疾险表述方式会不一样,但意思都差不多。

当然,吸烟和喝酒的朋友也不用太难过,并不是所有重疾险都会询问吸烟史和饮酒史。

也是健康告知严格的产品才会询问,那些健康告知宽松的产品真心不询问。

4. 意外险

意外险的理赔要求是必须同时满足四个条件:外来的、突发的、非本意的、非疾病的

吸烟及饮酒更多会导致疾病,而疾病引起的身故,并不是意外险的理赔范围内。

所以意外险不会问及吸烟史和饮酒史

二、保险公司怎么调查吸烟史、饮酒史?

保险公司怎么核实这些信息的真假呢?

很多人都会有这样的疑问。

特别是还具体到一天吸多少支烟,一天喝多少酒。

只要我自己不说,保险公司不可能拿得出证据呀。

我一天吸两包烟,但我就说两天吸一包,不违法吧?

就算用 CT 之类的设备,或者其他什么检查,能查出是否吸烟,但能够通过肺部一些数据计算出每天吸烟多少支吗?

实际上,这些说法非常正确,再先进的设备,也不可能化验出一天是吸了19支烟还是吸了20支。

既然查不出来,保险公司索性就不查了。

什么?保险公司不查?我没有听错吧?

是的,没有听错,保险公司根据不去查你是否真的吸烟或者饮酒,以及每天的量有多少。

更确切的说,是在出险之前,保险公司根本不查。

那这一条健康告知岂不是形同虚设?

保险公司也不会做这种出力不讨好的事情。

为了弄明白这方面的原委,鹏哥翻了很多司法审判案例,保险公司在吸烟史、饮酒史这方面主要参考医生病例

没有其他任何高科技手段,就是医生病例。

是不是在你的意料之外?

有时候最简单的办法,就是最好的办法。

生病住院时,医生会询问吸烟史和饮酒史,并且将其记录在病例上。

一般病人在住院时对医生询问的事情都会如实回答,这基本上基于几点原因:

  • 医生是有医学常识的,肺部 CT,你说你不吸烟,医生也得信才行呀;
  • 都到了住院的时候了,赶紧把病治好是关键,谁还敢对医生有所隐瞒?
  • 很可能早就把买保险时健康告知里询问吸烟史这件事情忘到脑后了。

大多数人可能在买保险的时候隐瞒自己的吸烟史、饮酒史,但不会在医生询问的时候隐瞒。

那就还有另一个问题了:

医生为什么要问?

2014 年国家计生委发布了《关于进一步加强控烟履约工作的通知》的要求,除了对各医疗机构和相关人员在吸烟上有限制外,还对医生在诊治病人方面提出了要求:

全国卫生计生机构在提供医疗卫生服务过程中,应建立首诊询问吸烟史制度,将其纳入病历考核标准,为吸烟病人提供戒烟指导和服务,对其中的吸烟者进行简短戒烟干预并有记录。

所以呀,很可能是我们自己没留意,但指不定哪次就被问到了吸烟史,并被记录在案。

等保险公司真要理赔的时候,就会被翻出来。

三、如果不如实告知会怎样?

除了关心保险公司怎么调查以外,相信很多人还会关心如果不告知会怎样。

这个问题,我们还是交给事实来回答。

案例 1 :

2015 年 12 月 31 日,张某购买了一份平安人寿的重疾险。

健康告知询问吸烟史和饮酒史时均选“无”。

2016 年 12 月 25 日,张某因冠心病入郑州市第七人民医院,做了冠状动脉支架置入术的手术。

入院记录上根据张某自述,高血压6年,有糖尿病史。

有吸烟史 20 余年,平均每天 20 支,饮酒约 3 年,平均白酒约每日 4 两,未戒酒等。

保险公司以张某未健康告知为由拒绝理赔并退回保费。

张某认为不合理,起诉平安人寿。

法院审理后认为:

本案原告于 2015 年 12 月 26 日投保,投保时未告知原告其有吸烟、喝酒及高血压史,但在 2016 年 12 月 25 日住院时原告自述高血压 6 年,有吸烟史 20 余年,平均每天 20 支,饮酒约 3 年,平均白酒约每日 4 两,未戒酒;

原告未履行如实告知义务,被告有权解除合同并不承担赔偿责任,故原告的诉讼请求该院不予支持。

案例 2 :

2014 年 1 月 16 日,陈某在国华保险公司投保定期寿险,身故受益人为女儿小陈。

但陈某在投保时向国华保险公司隐瞒了吸烟史、饮酒史的事实。

2016 年 10 月 9 日,陈某因病去世。

2017 年 1 月 16 日,小陈到国华保险公司申请理赔。

国华保险公司审核后认为,陈某投保时未尽到如实告知义务,拒绝理赔。

小陈认为不合理,将国华保险公司起诉至法院。

法院审理后认为:

本案保险合同于 2014 年 1 月 17 日生效,直至 2017 年 1 月 25 日国华保险公司才提出要求解除保险合同,已经超过了二年,依照《保险法》规定,国华保险公司不得解除保险合同,且国华保险公司应当承担本案给付保险金的责任。

鹏哥专门找的这两个案例,是比较典型的。

还有一些案例,基本与此相同。

通过这两个案例我们可以看出几个问题:

  • 保险公司都是通过医院病例知道被保险人吸烟史、饮酒史的;
  • 如果未如实告知吸烟史、饮酒史在签订合同两年内,保险公司会因未如实告知而拒绝理赔,并且法院也支持;
  • 如果超过两年,虽然未如实告知,一般法院都会以“两年不可抗辩条款”裁定保险公司有义务理赔。

也就是说,两年不可抗辩期在未如实告知吸烟史和饮酒史方面具有非常重要的参考作用。

合同生效两年之内,不适用两年不可抗辩条款,所以保险公司拒绝理赔法院会给予支持。

合同生效超过两年后,适用两年不可抗辩条款,保险公司拒绝理赔的情况下,法院会以两年不可抗辩条款驳回保险公司的意见,判定保险公司需要履行理赔义务。

当然,这并不代表如果有吸烟史、饮酒史可以不如实告知,只要过了两年不可抗辩期就一定会理赔。

该健康告知的,还是要告知。

 

坤鹏论保,10年保险及投资经验,懂保险、懂投资!

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