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坤鹏论保:为什么要在理赔时调查?在承保时调查不是更能减少纠纷吗?

提起保险调查,大多数人都没有好印象。

调查就意味着有可能会不理赔,最好的结果也是会延长理赔时间。

于是很多人对保险理赔就会有一些疑问:

  • 这是保险公司有意在难为我,为拒保找理由吧?
  • 要不然为什么在理赔的时候调查呢?
  • 为什么不在承保的时候调查呢?

对呀,这些问题确实很耐人寻味。

在我投保的时候,你不闻不问。

等我要理赔了,你说要先调查一下。

这种做法无论如何也不能被投保人接受。

如果在承保的时候调查,不符合条件的不让购买,这样岂不是可以减少很多保险纠纷?

这么简单的道理,保险公司不可能不知道。

可既然知道却不去做,会有什么阴谋呢?

我们今天就来聊聊这个话题,看看保险公司为什么不在投保时调查,而要在理赔时调查。

本文重点内容:

  • 保险公司为什么不在承保时调查?
  • 保险公司在什么情况下会调查?
  • 保险公司怎么调查?

一、为什么不在承保时调查?

很多人不理解保险这种宽进严出的方式。

收钱的时候特痛快,什么也不调查,等到出现保险事故需要理赔的时候,开始查这查那,分明是有意刁难。

保险公司不在承保时调查有几方面原因:

1. 不符合保险公司利益

说一千、道一万,不符合公司利益是最重要的原因,没有之一。

其他原因都是可有可无的,只有这个原因才是王道。

保险公司每年承保的保单量,数以亿计,这并不夸张。

试想一下,如果每个保单在投保时都要调查一遍,保险公司要支出的调查成本会有多高?

如果每个保单都调查,这笔调查费由谁来出?

保险公司当然可以出这笔费用,但毕竟保险公司也是商业公司,是以赢利为目的的,所以肯定是羊毛出在羊身上,最终还是得有投保人买单。

重疾险和寿险这种长期险还好说一些,即使5000元调查费,平均到20年、30年缴费周期里,每年也就多个一两百多块钱。

百万医疗险和意外险这种短期险怎么办?

以意外险为例,每年保费298元,保额100万,我们认为挺好的。

如果现在再让你额外出3000元调查费,用于调查你自己是否有资格承保,你会怎么想?

你肯定会认为保险公司疯了。

保险公司也会认为自己疯了。

这样做下去的结果就是,保险公司得倒闭八百回,投保人吃错药了才会掏这笔冤枉钱。

所以对保险公司来说,最好的做法是根本就不去要这笔钱。

反正即使要了,投保人也不会给。

在投保时调查,完全不符合保险公司利益。

不仅不符合保险公司利益,同样也不符合投保人利益。

这种两边不讨好的事情,为什么要去做呢?

你希望保险公司在你投保时调查,显然是没有考虑到调查费用的问题吧?

2. 不需要在承保时调查

首先,不是所有保单都会申请理赔。

或者说,只有极少数保单会申请理赔,对理赔保单进行调查,可以极大减少调查量。

比如,每1百个保单,只有1个最终会申请理赔。

其次,在所有理赔保单中,也不是所有都需要调查,只有很少一部分理赔案,保险公司认为存在骗保的可能性很大,才会启动理赔调查。

比如,每1百个申请理赔的保单中,只有1个最终需要进行理赔调查。

这两个百分比过滤下来,相当于每万张保单只有1个需要做理赔调查。

保险公司只需要投入人力物力好好查这一张保单就可以。

这是一个概率问题。

有问题的保单毕竟是少数,只要能将这些人识别出来,单独调查就可以。

这样调查的数量就会极大降低,保险公司完全可以承担调查成本。

投保人在投保时也不会觉察到自己的保费里其实已经包含了这部分成本。

从保险公司每次公布的理赔数据不难看出,所有保险公司理赔率都不低于97%,个别保险公司能达到99%,甚至更高。

其实大量理赔案件中,保险公司都没有去做理赔调查。

或者可以说,如果审核资料不算在调查范围内的话,绝大多数理赔保险公司都没有调查,都是直接理赔了。

3. 不符合保险使用场景

保险最早起源于海上保险。

在承保时,保险公司无法核实保险标的物的真实情况,只能完全依靠投保人的描述。

保险公司即使想去调查,也没办法查。

也正是因此,才诞生了保险行业基本原则之一:最大诚信原则。

最大诚信原则要求,参与保险行为的双方当事人要向对方充分而准确地告知和保险相关的重要事实。

这一原则一直被沿用至今。

正是有了最大诚信原则,减化了大量投保的流程和手续。

如果投保时手续繁杂,很可能会吓跑很多投投人,这不符合投保的使用场景。

二、什么情况下会调查?

既然只调查一部分理赔案,大家能想到的第一个问题就是:什么情况下会调查?

上文已经说过,高度存在骗保嫌疑的案件才会调查。

但这个说法显然有些笼统,我们可以进一步细化,这样大家会更了解。

1. 不符合常理的保费支出

什么叫不符合常理的支出呢?

比如年收入10万元,却花8万甚至12万为自己买了2000万的重疾险和寿险。

你认为正常吗?

设身处地的想,如果你是保险公司理赔审核员,你认为这种情况正常吗?

即使保险代理人也不会将自己一年的所有家庭收入不吃不喝全都用来买保险吧?

这明显不符合常理。

事有蹊跷必有妖!

单靠直观判断就能区分个八九不离十,更何况理赔审核人员天天与这样的案件打交道。

所以这种保险案件是肯定会被调查的。

2. 投保没多久就出险

投保没多久就出险,特别是刚过等待期就申请理赔的案件,保险公司至少要排除是带病投保。

不管是恶意还是非恶意,都得调查一番。

怎么那么巧合,之前完全健康的一个人,刚买完保险就生病了?

所以这种调查比较容易理解吧?

只交了一年保费就理赔,带病投保的可能性很大,保险公司亏的也最多。

当然,如果你不是带病投保,也不存在任何骗保嫌疑,保险公司在调查之后会正常理赔。

毕竟调查要讲究证据的,而不是某一个人的怀疑。没有的事情,保险公司总不能自己编出事吧。

鹏哥身边同事家人就是这种情况,投保百万医疗险,等待期过了没多久就出险。

保险公司经过调查发现,并不是骗保,于是很痛快的给理赔了。

3. 多份保险,集中投保

一个之前从来没买过保险的人,突然在短时间内集中投保了大量保险,并且大都是给付型的,以重疾险或寿险为主。

过了没多久查出来重疾或者身故,向保险公司申请理赔。

换了任何一个思维正常的人,也会对这种情况有所怀疑吧?

这是很典型已知患有比较严重疾病,想通过保险赚一笔钱,不管是给自己还是给家人。

针对这种情况,保险公司一般都会投入大量人力物力,不遗余力的调查。

长期经验告诉保险公司,这种情况骗保的可能性非常大,保险公司有充分调查的动力。

并且也符合保险公司的利益。

你想,假如一个理赔是500万,如果高度怀疑是骗保,保险公司花50万调查是非常划算的。

但只是一个5万元的理赔案,保险公司在调查上的花费肯定不会超过5万,这不符合经济利益。

三、保险公司怎么调查?

理赔调查会查被保险人以前的就医记录、医保卡开药记录、体检记录,甚至对被保险人身边的亲朋好友、老乡进行走访调查。

我们申请理赔的时候,都会有一个授权,授权保险公司可以调查我们。

当然,你也可以不授权。

不授权的结果就是无法进行理赔申请。

每家保险公司相关授权的形式和内容可能会有些差异,但主要表达的意思完全一致:授权保险公司可以用任何手段调查。

有了这份授权,保险公司就可以正大光明的调查,并且调查结果还可以作为法庭证据,侵犯隐私一说自然就不成立。

或者还会有人心里在想:我们平时去医院办点事儿都很困难,医院和其他医疗机构就那么容易配合保险公司?

毕竟保险公司不是警察局,想查什么查什么?

这一点,国样不用替保险公司操心。

我国《医疗机构病历管理规定》里明确规定,医院有义务配合保险公司的调查。

只要有合法的手续,保险公司是可以查的,医疗机构也应当配合提供相应病历。

既然在法律手段上,保险公司可以调查被保险人,那保险公司会怎么调查呢?

有一个流传比较广的案例,相当复杂,我们一起来看看:

高先生是一名医生,有自己的私人医院,有一次在自己医院拍片检查时发现可能患有甲状腺乳头状癌。

高太太是保险经纪人,职业敏感性让她觉得这个时候有文章可做。

于是前后在13家保险公司投保了总额高达790万元的重疾险。

等待期刚过,高先生就进行了甲状腺乳头切除手术,并向13家保险公司申请理赔。

因为高度存在骗保嫌疑,保费总额又特别巨大,各家保险公司联合起来调查,但并没有任何线索。

后来在经侦和医学专家的介入下,调取了当地医院被保险人出险前所有与被保险人症状相同的就诊信息,最终找出一个与被保险人高度相似的检查报告。

经过专家对B超材料进行严格比对,确认这份报告与被保险人是同一人,而这份报告的时间是被保险人投保前。

还有另外一个案例:

被保险人张某,男,36岁,西安农村人,毕业后在西安工作,两年前公司组织过一次体检,20年前在县医院门诊做过一次手术,除此之外没有与医疗机构打过交道。

2018年10月身体突然不适,住院后查出来是脑胶质瘤,向保险公司申请理赔。

正好刚过重疾险等待期,理赔金额50万,不多也不少,不早也不晚,就是这么巧合。

调查员通过查询被保险人社保记录发现在2016年4月份开始频繁在药店拿药,并且在医院有就诊记录。

但却查不到病历,也没有任何就诊信息。

后来就把被保险人信息发到同业群里,结果有6家保险公司反馈这个人在自己家投保过。

他们已经把当地医疗机构翻遍了,没查出问题,甚至有2家保险公司已经理赔了。

几经排查无果后,调查员决定去被保险人家乡试试。

经过与村民聊天得知,被保险人小名叫“小Z”,还有个哥哥叫“大Z”。据说他们家最近运气不太好,小Z得了重病,大Z做生意亏了钱,现在家里挺困难的,10月份的时候还到处借钱,据说后来在亲戚那里借到了。

后来用其小名和哥哥的名字在各医疗机构排查,成功找到一个病症与被保险人一致的检查报告,检查时间为投保前。

经过后期调查,确认该报告就是被保险人用其哥哥小名就诊的。

这是典型的有意识骗保行为,在检查环节就开始故意隐瞒真实身份。

通过上面两个案例不难看出,理赔调查真心不是件容易的事情,需要投入大量的人力、物力和财力。

如果真像大家想的,在承保时调查,这些事情要不要调查呢?

更何况,保险合同还没有发生,保险公司也不能认定投保人有骗保的事实,最多只能说是有骗保的想法。

投入那么多钱去调查,最终只为了298元的意外险,并且还没有承保,你说保险公司该多冤大头?

所以想让保险公司在承保时调查,完全不可能。

 

坤鹏论保,10年保险及投资经验,懂保险、懂投资!

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