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坤鹏论保:强势逆袭!怎么在与保险公司的纠纷中处于主导地位

在与保险公司的理赔沟通中,证据很重要。不仅你需要证据,保险公司同样需要证据,并且在很多时候,保险公司还要承担举证的工作。没有证据的事情,就是没有,这一点对双方都适用。

——坤鹏论保

一提起要和保险公司沟通纠纷事宜,很多人都会头疼。

自己身为个人,面对保险公司那么大一个机构,还没沟通就已经心虚了。

而且,只要经过初步接触,就会发现保险公司负责纠纷解决的人,态度明显要比保险代理人差很多。

并且人家还很专业,动辄就拿保险合同说事儿。

再反观自己,保险合同哪里有人家研究得透彻。

结果几番沟通下来,自己屡屡败下阵来。

不仅惹了一肚子气,问题还没得到解决。

于是,不少人事后会得出以下结论:

  • 保险公司都很强势;
  • 面对纠纷时会百般抵赖;
  • 能理赔的也不给理赔。

坤鹏论保一直强调,保险是一个被强监管的行业。

既然是强监管,很多事情就不会沦落到有理没处说的地步。

今天鹏哥专门聊聊怎么在与保险公司的沟通中让自己处于主动,争取自己利益最大化。

本文重点内容:

  • 哪些事情容易有纠纷?
  • 与保险公司沟通时要注意什么?
  • 无法沟通时,怎么投诉?
  • 起诉保险公司时,要注意什么?

一、哪些事情容易有纠纷?

银保监会在今年初曾公布过2019年保险公司投诉情况,能比较全面的概括出与保险公司纠纷的原因,其中:

保险合同纠纷:88745件,占总投诉量的94.69%;

违法违规:4974件,占总投诉量的5.31%。

涉及的具体问题可分为以下两种:

1. 理赔纠纷

①财险公司:车险

  • 核损和核赔环节的金额争议
  • 理赔时效慢
  • 责任认定纠纷

②寿险公司:疾病保险、意外险和医疗保险

  • 理赔时效慢
  • 理赔金额争议
  • 理赔资料繁琐

在财险公司的投诉中,75.14%都是与理赔纠纷有关。

车险在理赔纠纷中一直占据绝对地位。

主要体现在理赔金额争议和时效问题上。

相比而言,在寿险公司中,理赔纠纷只占到20.60%。

主要问题都是理赔时效慢、理赔金融有争议。

除了这两点原因外,今年理赔资料繁琐也成为被投诉的主要问题之一。

2. 销售纠纷

①财险公司:车险、保证保险、意外险

  • 强制销售
  • 营销扰民
  • 误导保险责任或收益

②寿险公司:普通人寿保险、分红保险、疾病保险、意外伤害保险

  • 夸大保险责任或收益
  • 未充分告知解约损失和满期给付年限
  • 承诺不确定利益的收益保证

财险公司的销售纠纷所占投诉较少,仅为总投诉量的9.78%。

寿险公司的销售纠纷占投诉总量的48.05%。

主要是普通人寿和分红险等产品在销售阶段,存在夸大保险责任和收益的现象。

这些问题,都是保险公司被投诉的主要问题,具有一定的普遍性。

看看我们的问题是不是也在其中?

二、与保险公司沟通时要注意什么?

有了纠纷,我们不可能不先与保险公司沟通,就直接去投诉或者起诉保险公司。

所以和保险公司沟通,是处理所有纠纷的第一步,也是关键的一步。

即使我们投诉或者起诉保险公司,最终仍然需要和保险公司打交道。

所以,知道怎么和保险公司沟通,在沟通时需要注意什么,就显得非常有必要了。

1. 证据、证据、证据

在与保险公司的沟通过程中,最重要的一点就是要有证据。

你说过的话,不能只是自己的无端臆想,必须要有证据。

哪怕是你真实经历的事实,也要有证据。

例如,你说保险代理人误导你了,就要说明白以下几个问题:

  • 他是怎么和你说的;
  • 事实是什么样的;
  • 哪些方面与事实不符。

请注意,这些并不能只靠你自己说,要有证据。

比如想全额退保,你至少要能提供以下证据中的一种:

  • 当事人承认误导你了;
  • 有销售录音能够证明误导你了;
  • 有当时保险公司宣传单证明误导你了;
  • 保险销售人员在销售时提供给你的其他能够证明误导你的文件。

比如想申请理赔,同样得提供相应的证据:

  • 符合要求医院的诊断证明;
  • 保险合同;
  • 申请人的有效身份证件;
  • 与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料;
  • 以及保险公司要求在申请理赔时需要准备的其他资料。

如果是重疾险,你最好自己能够指明,被保险人所患疾病符合保险合同里的哪一项疾病标准。

如果你提供不了这些证明,在与保险公司沟通时就会发现,和你沟通的那个人怎么如此强势不讲理呢——张嘴闭嘴“一切按合同办事”。

之所以会这样,完全是保险公司有意为之。

专门选出一个看起来比较不好说话的人,负责与投保人沟通。

就像很多公司的财务部门,里面的人都不太好说话,特别是财务总监。

不要被他的气势吓到。

再厉害,他也不敢打你、不敢骂你,更不敢威胁你。

只是装装样子而已。

实际上很可能他比你还心虚。

2. 保险公司更要有证据

鹏哥在这里要重点强调的是:

保险公司在与我们沟通时,同样需要拿出证据。

说一个真实的案例:

鹏哥有一个客户,刘先生,女儿很不幸患有狭颅症。

狭颅症的病因不详,遗传、先天性、后天疾病引起,都有可能。

好在之前给孩子购买了重疾险。

后来给孩子做了手术:全麻下的开颅手术。

正好他的少儿重疾险中有一种疾病就是:

颅脑手术:被保险人确已实施全麻下的开颅手术。

刚好符合他女儿的实际情况,于是就向保险公司申请理赔。

结果,保险公司审核完资料以后,给出了拒赔的意见。

理由是先天性疾病不在理赔范围内。

刘先生很郁闷,因为狭颅症的病因不详,是不是先天的,谁也说不清楚。

保险公司说是先天的。

刘先生说不是。

可刘先生又不是专业学医的,拿不出证据呀。

没有证据,保险公司当然不能认可。

后来找到鹏哥,希望鹏哥能给出出主意。

鹏哥告诉他的是:保险同样讲究“谁主张,谁举证”。

既然保险公司说这个病是先天的,那就负有举证的责任,要能证明这个病是先天的。

并且,保险公司拿出的证据我们也要查实,确实是权威的,并且能证明。

作为投保人和被保险人,我们没有义务去证明这个病不是先天的。

绕不绕?

这个逻辑让刘先生豁然开朗,困扰他无法解决的“证明非先天”问题,居然可以不用证明。

后来刘先生就以这个理由再次与保险公司交涉。

保险公司给出的理由是:他们判断先天性疾病的依据是保险合同中写明的——《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(IDC-10)。

有了标准就好说了。

当着保险公司相关人员的面,让他们提供该标准,然后让他们逐条翻,看看哪一条符合刘先生女儿的实际情况。

注意,这些事情都可以让保险公司相关人员去做,他们负有举证责任,投保人不需要自己费心去找。

当然,刘先生多留了一手准备,自己打印了一份《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(IDC-10),防止保险公司扯皮。

结果翻到保险公司的人崩溃,也没有找到一条能够证明刘先生女儿狭颅症是先天疾病的内容。

既然你说依据是《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(IDC-10),可这里又找不到相关内容。

那就是没有依据。

没有依据,你凭什么说我们是先天的?

既然不能证明我们是先天的,保险公司就得理赔。

最终,刘先生女儿得到了理赔。

并且自从这件事以后,保险公司负责沟通人员的态度明显有了180度转变。

由以前的消极搪塞变成后来的积极协助。

很多时候,保险公司欺负的是投保人或被保险人不懂。

如果发现投保人或被保险人不仅懂,甚至比他们还懂的时候,他们就会心虚了。

毕竟,保险公司头上一直悬着监管机构的达摩克利斯之剑。

不会任由他们颠倒黑白。

三、无法沟通时,怎么投诉?

有些人担心,如果态度太差,与保险公司聊崩了,真撂挑子不管了,自己反而更抓瞎。

如果与其他行业的龙头企业沟通,可能还真存在这样的事情。

店大欺客这种事情在任何时候都会发生。

但与保险公司沟通,完全不用有这方面的担心。

我们一直说保险是被强监管的行业。

保险公司可以不与我们沟通,但监管爸爸的话,那是真心不敢不听。

为了让保险公司约束自己的代理人,不让他们胡搞乱搞,早在2012年,在银监会和保监会还没合并的时候,就已经对外公布了保险消费者投诉维权热线——12378。

合并成银保监会以后,12378投诉热线仍然被保留。

如果你在购买保险的时候遇到什么委屈,被忽悠买错了什么保险,与保险公司几经沟通却毫无进展的时候,就可以拨打这个电话。

平时你觉得和保险公司沟通,自己一直处于弱势地位,有理讲不清,12378就派上用场了。

打完这个电话以后,双方强弱地位马上互换。

平时完全没得商量的事情,现在也可以商量了。

并且态度还都是客客气气地主动和你商量。

因为你不是一个人在战斗,你身后站着他们的监管爸爸。

终于可以扬眉吐气了。

当然,前提是:

必须占理!

必须占理!

必须占理!

重要的事情说三遍。

不能抱着有理没理搅三分的态度打投诉电话。

打12378投诉保险公司,比打工信部电话投诉移动、联通还管用。

12378投诉热线的服务流程是:

拨打12378投诉→银保监会受理→保险公司派人协商→处理

银保监会在收到投诉之日起的15日内,会告诉你是否受理。

如果受理,从受理之日起60日内会做出处理决定,情况复杂的,可延长30日。

保险公司都很害怕被投诉,因为监管爸爸会对投诉量大的保险公司严肃处理。

去年底,易安财险因为理赔慢,投诉量大,就被银保监会通报批评了。

四、起诉保险公司时,要注意什么?

如果投诉也没有用,我们还可以走法律途径。

将保险公司告上法院。

起诉保险公司,也有几项需要注意:

1. 可就近起诉保险公司

有些人听说,要想打官司,需要到被起诉人当地法院立案才可以。

否则会因为法院不具有司法管辖权而不予立案。

如果保险公司在当地没有分支机构,起诉的通勤成本就很高。

实际上,担心这一点完全没必要。

《民事诉讼法》第二十四条规定:

因保险合同纠纷提起的诉讼,由被告住所地或者保险标的物所在地人民法院管辖。

《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二十一条规定:

因财产保险合同纠纷提起的诉讼,如果保险标的物是运输工具或者运输中的货物,可以由运输工具登记注册地、运输目的地、保险事故发生地人民法院管辖。

因人身保险合同纠纷提起的诉讼,可以由被保险人住所地人民法院管辖。

对于人身险而言,保险标的物是指被保险人。

也就是说,我们只要在被保险人住所地起诉保险公司就可以了。

2. 两年前的事情,不能成为保险公司的证据

相信大家一定听说过保险有“两年不可抗辩条款”。

之前鹏哥曾详细介绍过,想更细致了解的,可以翻翻《两年不可抗辩期赔不赔,一文给你讲透彻》。

《保险法》第十六条规定:

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。

自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

这一条,被解读为两年不可抗辩条款。

保单生效两年内,被解读为两年不可抗辩期。

也就是说,即使投保人没有如实健康告知,只要过了两年不可抗辩期,保险公司也需要理赔。

不过为了防止投保人恶意骗保,《保险法》第十六条还规定:

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

翻译过来就是:

如果投保人故意隐瞒健康告知,不管过了几年,保险公司都可以拒赔,并且不退保费。

如果因投保人重大过失导致健康告知有问题,不管过了几年,保险公司都可以拒赔,但退回保费。

赔与不赔,核心的判断标准是投保人是否有故意隐瞒健康告知的情况。

主观故意与确实不知情,在法律上的性质完全不一样。

那什么情况下适用两年不可抗辩条款,什么情况下不适用呢?

鹏哥之前翻了很多法院审判案例,大致概括出来审判结果如下:

非重疾未告知、不足两年:不足两年,不适用两年不可抗辩条款。保险公司以未如实健康告知为由拒绝理赔,法院支持。

非重疾未告知,多于两年:适用两年不可抗辩条款,保险公司以未如实健康告知为由拒绝理赔,法院不予支持。

同一种重疾未告知、多于两年:在投保前就已确诊重疾,投保两年后再申请理赔,虽然过了两年不可抗辩期,但法院同样支持不理赔。

不同重疾未告知,多于两年:虽然未健康告知,但投保后所患重疾与投保前所患重疾不是同一种疾病,保险公司以未如实健康告知为由拒绝理赔,法院不予支持。

重疾等待期内未告知:等待期内确诊重疾,但未向保险公司申请理赔,超过两年不可抗辩期后申请理赔,法院支持不理赔。

当然,法院判案并不完全是相同的标准,我们也不是鼓励大家可以隐瞒自己的身体健康情况不告知。

但从这里不难看出,保险公司在这个过程中完全谈不上强势。

3. 保险公司认为你没如实告知,要自己举证

一听要与保险公司打官司,有些人就比较头疼。

自己并没有太多精力去找证据,证明保险公司指责自己的那些事情是错误的。

实际上并不需要证明。

就像本文第二节中鹏哥提到过,法律讲究的是“谁主张、谁举证”。

这一点在与保险公司打官司的时候同样适用。

以未如实健康告知为例。

之前福建高院下发了《关于审理保险合同纠纷案件的规范指引》,其中第十四条规定:

保险人应当对投保人未履行如实告知义务承担举证责任。

这条就意味着,如果保险公司说你没有如实健康告知的情况下。

你没必要首先证明自己如实告知了。

而是保险公司要先拿出证据,证明你没有如实告知。

你要做的,是指出他证据的不合理之处就可以。

4. 如果合同条款理解不一致,法律要向着被保险人

保险合同是保险公司提供的格式合同,投保人没有修改的权利。

从这一点上看,保险合同似乎对投保人不是很友好。

而实际上,不能修改,被动接受的格式合同,对投保人未必都是坏事。

《保险法》第三十条规定:

采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

也就是说,如果对同一条款理解的不一样,法院或者仲裁机构应该采用对被保险或受益人有利的解释。

这样看来,使用格式使用是不是也不完全是坏事?

如果真遇到要与保险公司对薄公堂的时候,认真研究保险合同是非常有必要的。

除去所有这些,即使从社会舆论角度讲,当保险公司与投保人闹纠纷时,舆论也会不问缘由的支持投保人。

所以你看,从沟通到打官司,保险公司基本都处于弱势地位。

只要我们能抓住与保险公司沟通的关键,争取自己利益最大化是完全没有问题的。

 

坤鹏论保,10年保险及投资经验,懂保险、懂投资!

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