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坤鹏论保:99%的保险拒赔,都与这四件事情有关

事情往往不是有希望了才去干,而是干了才有希望。

——坤鹏论保

去年底,坤鹏论保发过一篇什么情况下保险公司会不理赔的文章——《为什么保险公司会拒绝理赔?》。

其中罗列了近20种保险公司可能不理赔的情况。

后来有网友和鹏哥反馈,认为有点多,不容易记,可否再提炼一下。

就像重疾险一样,虽然保障100余种疾病,但真正发病率高的,也就银保监会规定的那25种。

拒赔也一样,造成的原因确实很多,可是,主要原因也就那么几种。

今天,鹏哥就来提炼一下,告诉大家,只要注意做好以下几件事情,大概率情况下不会被拒赔。

本文重点内容:

  • 原因一:不在承保范围内
  • 原因二:未如实告知
  • 原因三:免责条款
  • 原因四:等待期内出险

原因一:不在承保范围内

这是一个看似简单,实则最容易出现问题的原因。

大多数拒保,都是因为不在承保范围内。

我们知道,涉及人身保险的有四种:

  • 医疗险
  • 重疾险
  • 意外险
  • 寿险

这四种保险,每种都有自己的承保范围,互相之间几乎没有重叠。

但很多人闹不明白四种保险的区别,更别提承保范围了。

我们简单来说说这四类保险,避免大家买错了保险。

1. 重疾险

重疾险,顾名思义,是对重大疾病进行理赔的一类人身保险。

当被保险人罹患合同规定的疾病时,保险公司一次性给付一笔保额。

现在的重疾险市场,为了提高竞争力,也开始对中症和轻症进行理赔。

但是,重疾险的中症、轻症可是一点也不轻,和头疼感冒完全不是一个级别。

通常都是重大疾病的早期阶段。

(1)理赔什么

很多人认为,重疾险保费最贵,所以什么病都能保。

实际上并不是这样的。

重疾险只理赔合同中约定的疾病,并且也不是确诊即赔,而是要分成三种情况:

  • 确诊即赔
  • 达到某种状态才赔
  • 实施了某种特定手术才赔

确诊即赔的疾病在所有疾病中占比都比较低。

反而是达到某种状态才赔的疾病会比较多。

这就是造成很多人认为保险是坑人的重要原因。

因为在大多数投保人和被保险人印象中,重疾险都应该是确诊即赔。

甚至很多保险代理人也是这么和自己客户介绍的,所以才导致后期容易导致纠纷。

实际上,重疾险并不都是确诊即赔,并且只对合同中规定的疾病理赔。

(2)不理赔什么

保险合同以外的疾病,重疾险不负责理赔。

这一点大家要格外注意——保险合同规定以外的疾病,重疾险都不理赔。

不过大家也不需要太担心不理赔的问题,我们现在已经有《重大疾病经验发生率表》,银保监会规定,所有重疾险都必须包括25种重大疾病。

这25种重大疾病,占所有重大疾病发病率的95%。

也就是说,真正的重大疾病,基本都在保障范围内。

2. 医疗险

医疗险我们接触的比较多。

最常见的医疗险是社保中的基础医疗保险。

商业保险中的医疗险主要可以分为两部分:

  • 小额医疗险:保额一般为1万或2万,很难超过5万;
  • 百万医疗险:保额一般为200万、300万,重大疾病保额还会翻倍。

(1)理赔什么

医疗险主要针对住院医疗进行报销,不住院是不给报销的。

目前医疗险为了抢市场,也会对住院前后30天门急诊花费进行报销。

(2)不理赔什么

普通的门诊,头疼感冒去打个点滴这种的,医疗险并不报销。

医疗险对医院有一定要求:二级或二级以上医疗普通部。

如果医院不符合要求,同样不理赔。

另外,百万医疗险还有免赔额。

免赔额的意思是:在这个额度之内,保险公司不给报销。

比如现在大多数百万医疗险的免赔额是1万元。

如果住院花费经过社保报销以后不足1万元,百万医疗险不给报销。

最后鹏哥要强调一下,医疗险是报销型的,花了多少钱,要把诊断证明、发票之类都收集好,一起提供给保险公司。

重疾险是给付型的,不需要提供发票。

所以重疾险可以买多份,互相之间理赔不冲突。

医疗险即使买了多份,也只能使用一份报销。

不过医疗险与重疾险之间的理赔不冲突。

3. 意外险

意外险只理赔因意外伤害导致的身故和残疾。

(1)理赔什么

意外伤害需要同时满足四个条件:突发的、外来的、非本意的、非疾病的。

意外险只理赔因意外伤害导致的保险事故。

(2)不理赔什么

如果不是因为意外伤害导致的事故,保险公司不理赔。

那么,疾病导致身故的,意外险赔不赔?

很显然,不赔。

意外险也是给付型的,发生保险事故后,保险公司一次性给付保额。

不过意外险有两点要说明:

  • 意外险保障身故和残疾,如果因意外伤害导致残疾,意外险根据残疾等级,给付不同比例的赔付;
  • 现在大多数意外险还附加意外医疗,由意外伤害导致的意外医疗,通常也在意外险理赔范围之内,意外医疗免赔额很低,100元,或者0免赔。

还有一个争议不断的问题:猝死是不是意外险理赔范围内?

猝死是疾病导致的,所以正常情况下意外险不理赔。

但这种认识上的差异让保险公司很被动。

所以现在很多意外险都附加猝死保障。

如果附加了猝死保障,被保险人发生猝死,就在意外险理赔范围内。

4. 寿险

寿险的保障相当明确:身故或全残。

(1)理赔什么

不论是因意外伤害,还是因疾病导致,只要是身故或者全残,保险公司就理赔。

身故或全残的标准都比较明确,所以纠纷相比其他人身险来说,非常少。

寿险分为定期寿险和终身寿险。

死亡是没有概率的,所以终身寿险意味着,保险公司肯定会理赔。

在计算保费时,终身寿险更倾向于理财产品或年金险。

定期寿险才更像是保险,有更高的杠杆率。

寿险保额是给付型的,如果被保险发生保险事故,保险公司一次性将保额给到受益人。

(2)不理赔什么

如果买的是定期寿险,但在保障时间内没有身故或全残,保障就会失效。

过了保障时间身故或全残,保险公司不需要理赔。

另外,重疾险也可以附加身故保障,相当于同时购买了一份重疾险和一份寿险。

不同的是,这样的保障,保额只有一份。

如果理赔过重疾险,身故保障就失效了,显然也得不到理赔。

因为不了解各类人身保险的保障范围,认为一份保险可以什么都理赔,是造成保险拒赔的主要原因之一。

原因二:未如实告知

健康告知未如实告知,也是导致保险不理赔的重要原因之一。

保险公司在接受客户投保之前,希望了解一下客户的相关信息,比如最常见的人身险,保险公司希望了解客户目前身体健康状况,用以评估自身风险。

为了能尽快了解自己需要的信息,保险公司会制作一个标准格式的问询书。

上面会有一些问题,需要客户在投保前如实回答,这个问询书就是健康告知。

《保险法》第十六条规定:

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

也就是说,如果投保人没有履行如实告知义务,保险公司就不用承担保险的义务。

很多人对健康告知的严肃性没有深刻认识,或者存在侥幸心理,认为保险公司查不到。

甚至一些保险代理人为了自己出业绩,也会怂恿投保人不如实告知。

实际上只要保险公司肯查,没有如实告知是很容易查到的。

如果没有如实告知,在两年内出险,保险公司肯定不会理赔,即使起诉至法院也没用。

一些不严重的情况,如果过了两年不可抗辩期,经过法院审理,还是有可能得到理赔的。

原因三:免责条款

每一份保险合同都会有免责条款,里面列出什么情况下,保险公司不理赔。

通常,这些情况都在不理赔范围内:

  • 投保人对被保险人的故意伤害或故意伤害;
  • 以身故为赔付条件时,被保险人2年内自杀;
  • 被保险人违法、犯罪或者抗拒执法等。

这些都会被列入免责条款内。

免责条款规定的内容,都是保险不理赔的。

百万医疗险不理赔的范围会更广泛一些,比如既往症不理赔、美容/整容之类的不理赔、牙齿治疗的不理赔。

诸如此类。

我国《保险法》规定,保险合同中,关于“免责条款”部分内容要突出显示。

所以通常情况下,“免责条款”都会以加粗、加红或者加背景色等形式显示。

在保险合同中很容易找到。

原因四:等待期内出险

等待期也叫观察期。

保险公司为了规避风险,不同保险产品会有不同时长的等待期。

等待期内出险,保险公司不理赔。

等待期长短因保险产品而异,但都会明确写在保险合同里。

等待期约定往往是这样的:

自本合同生效日起90日内(含第90日)或最后复效日起90日内(含第90日),被保险人因意外伤害事故(见9.4)以外的原因发生下列情形之一的:

(一)重大疾病(见9.5),(二)中症疾病(见9.6),(三)轻症疾病(见9.7),(四)身故或全残(见9.8),我们不承担保险责任,并无息返还已交保险费,本合同终止。

被保险人因意外伤害事故发生上述情形之一的,无等待期。

一般重疾险、寿险这种长期保险,等待期比较长,60天90天,甚至180天都会有。

医疗险等待期比较短,通常是30天。

意外险因为不涉及带病投保的问题,所以通常没有等待期。

但有的意外险会有生效日期,比如投保后第3天生效,实际上也相当于是等待期,只是叫法不一样。

等待期内出现保险事故,保险公司都是不理赔的。

很多投保人和被保险人很难理解,认为既然正常投保了,就需要理赔。

以上四个不理赔的原因,在保险所有纠纷中,占绝大多数。

只要弄明白这四点,我们与保险公司的纠纷会少很多。

其实我们并不是怕与保险公司有纠纷。

只是在不明就理的情况下有纠纷,也会平白无故让自己多生好多气。

很多重大疾病,都是着急、上火、生气时候得的。

为了咱们自己身体健康,少有纠纷是好事。

毕竟身体是自己的。

健康是福。

 

坤鹏论保,10年保险及投资经验,懂保险、懂投资!

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