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坤鹏论保:带病投保,两年后保险公司真的会理赔吗?

两年不可抗辩条款是用于保护守信一方权益的,不是让投保人用来骗保的。

——坤鹏论保

很多保险代理人为了成单,在遇到被保险人身体健康方面有些小异常时,会告诉他们:

没事,带病投保不用告知,两年后保险公司就会理赔。

  • 事实果真如此吗?
  • 可以带病投保,两年后就要理赔?
  • 他们的依据是什么?
  • 果真能理赔吗?

今天我们就来详细了解一下这个问题。

本文重点内容:

  • 为什么两年后能理赔?
  • 两年后不能拒赔的由来
  • 带病投保两年后真能理赔吗?

一、为什么两年后能理赔?

我们都知道,购买人身保险之前有健康告知,我们投保人需要如实告知。

如果因为投保人没有如实告知,保险公司可以不理赔。

可还有一种情况:

投保人不知道自己或被保险人健康有问题,在健康告知的时候说没问题。

投保后出险了,保险公司一查,你当时没有如实告知。

然后就会以未如实告知为由拒绝理赔。

怎么办?

要知道,不是每个人都有每年体检的习惯,所以不知道自己健康有问题是非常有可能的。

即使体检了,作为普通人,如果不是重病,对那么多检查指标也未必会放在心上。

按最大诚信原则来看,投保人没有如实告知,保险公司就可以拒赔。

如果这个逻辑成立,保险公司在理赔的时候只需要找到健康告知的问题即可拒赔。

那么,保险公司可以雇一批人,专门从投保人的健康告知里挑毛病。

这样,从投入产出比的角度出发,对保险公司来说很划算。

但是,如此对投保人和被保险人显然很不友好。

谁还会投保呢?

这就是典型的作死。

同时,国家也在《保险法》中本着最大限度维护投保人利益,规范保险公司,防止其恶意拒赔。

《保险法》第十六条:

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。

自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

大家通常把这条解读为两年不可抗辩条款,而投保两年时间被解读为不可抗辩期。

两年不可抗辩条款翻译成大家能听懂的话就是:

投保人有如实告知自己身体健康情况的义务。

如果投保人没有如实告知,合同成立2年内被保险公司发现了,保险公司有权在发现问题的30日内解除合同并拒赔。

如果投保人没有如实告知,保险公司在2年内也没发现问题,2年以后就不能再以投保人未如实告知为理由解除合同,也不能拒赔。

正是因为有了两年不可抗辩条款,才让很多人认为,带病投保没关系,过了两年就会给理赔。

二、两年后不能拒赔的由来

18世纪末、19世纪初,人寿保险业务在英国已经有两百多年历史。

当时没有两年不可抗辩一说。

因此,保险公司真的会在理赔的时候找健康告知的问题,然后以此为由拒绝理赔。

由于寿险时间长,从投保到出险,中间可能会相隔几年、十几年甚至几十年。

即使退保费,保险公司也用了投保人好多年的钱,并且是免费使用,更别说在这期间利用这些钱增值了多少。

这样一来,投保人肯定不乐意了。

当时保险公司都这么干,所以当时的保险公司也被称为“伟大的拒付者”。

这种现象直接导致整个保险行业信任危机。

为了解决信任危机,英国伦敦寿险公司在1848年出售的产品中首次使用了不可抗辩条款。

即合同生效一定期限后,保险公司不得以投保人误告、漏告等为理由拒绝赔付。

这一条款一经推出,就受到了投保人的普遍欢迎,极大地改善了该公司与消费者的关系,为保险公司重新赢得了信任。

1930年,不可抗辩条款首次成为法定条款,由美国纽约在保险法例中加以规定。其他国家也纷纷效仿。

不可抗辩条款在整个保险行业发展中起到了力挽狂澜的效果。

国内《保险法》在2009年修订时加入了两年不可抗辩条款。

三、带病投保两年后真能理赔吗?

这是大家最关心的问题。

如果带病投保两年后都能得到理赔,对投保人来说无疑是重大利好。

健康告知就可以不用如实告知了。

要知道,因为健康告知无法投保可是大有人在。

我国《保险法》在约束保险公司的同时,也对投保人进行了一定约束,只是很多文章里断章取义没有说全而已。

同样是《保险法》第十六条,还有这样的内容:

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

翻译过来就是:

  • 如果投保人故意隐瞒健康告知,不管过了几年,保险公司都可以拒赔,并且不退保费;
  • 如果因投保人重大过程导致健康告知有问题,不管过了几年,保险公司都可以拒赔,但需要退回保费。

赔与不赔,核心的判断标准在于投保人健康告知时,是否故意隐瞒。

那这又延伸出另一个问题:

怎么判断投保人是故意隐瞒,还是无心之过呢?

鹏哥翻了很多理赔纠纷审判案例,具体案件就不给大家罗列了,看着会比较枯燥。

坤鹏论保给整理了一下,供大家参考。

1. 非重疾未告知、不足两年出险:不理赔

如果投保不足两年便发生保险事故,不适用两年不可抗辩条款。

保险公司会以未如实健康告知为由拒绝理赔。

这种情况下,即使告上法院,法院也会支持保险公司。

即使是一些体检异常未如实告知,保险公司一样会拒赔,法院也会支持保险公司。

这也是为什么说要抗过两年再出险的原因。

2. 非重疾未告知,两年后出险:理赔

投保过了两年以后出险,显然适用两年不可抗辩条款。

保险公司在审核时如果查到投保人在投保时未如实告知,会以未如实健康告知为由拒绝理赔。

这种情况下,最好的办法是走法律途径,法院通常会判保险公司理赔。

举例来说:

保险公司会认为,甲状腺结节的被保险人,患甲状腺癌的概率比正常人高,所以需要健康告知。

并且如果结节等级高了,很可能会除外承保,甚至拒保。

如果被保险人确实体检有甲状腺结节,但在投保时没有告知。

如果投保两年内确诊为甲状腺癌,保险公司肯定不会理赔,并且法院也支持保险公司的做法。

但如果投保两年后才确诊为甲状腺癌,虽然保险公司同样会不理赔,但法院这时候就不会支持保险公司的做法了。

而是会判保险公司理赔。

法院的理由是:

对于甲状腺癌来说,甲状腺结节未如实告知,不能算投保人故意隐瞒或存在重大过失。

所以适用两年不可抗辩条款。

保险公司需要理赔。

3. 不同重疾未告知,两年后出险:理赔

这种情况可能很多人想不到。

同样举例来说:

小张患有急性心肌梗死,但在投保重疾险时未如实告知。

过了两年以后,被医院确诊为肺癌。

这时候小张向保险公司申请理赔,保险公司拒赔。

理由是,未如实告知。

急性心肌梗死本来就是重疾,你都得了重疾了,还来投保重疾险,保险公司肯定拒赔。

如果小张起诉至法院,法院会怎么判?

通常情况下,法院会判保险公司理赔。

理由是:

急性心肌梗死不是导致肺癌的直接诱因,小张不存在故意隐瞒或存在重大过失。

适用两年不可抗辩条款。

所以保险公司需要理赔。

是不是与大家平时想的不太一样。

也正是因为有这样的案例存在,很多代理人和自己客户介绍“带病投保,过了两年就会赔”时,显得理直气壮。

4. 同一种重疾未告知,两年后出险:不理赔

还是上面那个案例,但我们变通一下:

小张已经被医院确诊为甲状腺癌,并且在医院经过治疗。

在此过程中,小张给自己投保了重疾险,并且隐瞒了自己甲状腺癌的情况,未如实告知。

投保过了两年以后,小张再次在医院确诊为甲状腺癌,向保险公司申请理赔。

保险公司肯定以未如实告知而拒赔。

这时候,如果小张将保险公司告上法院。

法院会支持谁?

答案是:法院会支持保险公司。

这种情况,就是典型的故意隐瞒。

您这刚刚被医院确诊的重大疾病,您说自己不知情,显然解释不通吧?

既然您知情,健康告知又没说,很明显是故意隐瞒。

所以这种情况下,不管过了几年,法院都会支持保险公司不理赔。

5. 等待期内确诊,未告知,扛过两年后申请:不理赔

确实有这种情况,在等待期内确诊重疾。

但等待期内是不理赔的,所以就扛着没向保险公司报案。

一直等过了两年,才向保险公司申请理赔。

这种情况虽然过了两年不可抗辩期,但法院同样支持保险公司不理赔。

当然,司法审判具有一定的偶然性。

之前的审判案件不代表未来也会有相同的审判结果。

所以仍然建议大家如实告知。

 

坤鹏论保,10年保险及投资经验,懂保险、懂投资!

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