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坤鹏论保:你知道吗?这些细节是最容易影响重疾险理赔的

很多时候,细节不仅仅决定成败,同样还能决定是否吃亏上当。

——坤鹏论保

买保险为了什么?

这个问题,相信90%的人答案是一致的:为了在出现保险事故的时候能够得到赔偿。

这是大家买保险的初衷。

相信不会有太多人买保险是为了捐款吧?

特别是重疾险,保费贼贵,动辄大几千上万,并且交费周期都要二十年、三十年。

如果不为得到赔偿,大家图什么?

我们也听说过很多被保险公司拒赔的案例,原因千奇百怪,但最终的结果是所有投保人和被保险人都不愿意接受的。

其实很多人不知道,真正导致保险拒赔的,往往是一些细节问题。

只要我们提前弄清楚,获得赔偿还是大概率事件。

本文重点内容:

  • 重疾不是确诊就赔
  • 多次赔付要关注分组
  • 健康情况未必如实告知

一、重疾不是确认就赔

很多人认为,重疾险保费最贵,所以什么病都能理赔。

实际并非如此!

重疾险只理赔合同中约定的疾病,对保险合同约定疾病以外的疾病,都不理赔!

重疾险只理赔合同中约定的疾病,对保险合同约定疾病以外的疾病,都不理赔!

重疾险只理赔合同中约定的疾病,对保险合同约定疾病以外的疾病,都不理赔!

重要的事情说三遍!

并且也不是确诊即赔,而是要分成三种情况:

  • 确诊即赔
  • 实施了某种特定手术才赔
  • 达到某种状态才赔

只要是在国内销售的重疾险产品,不管是国有保险公司、合资保险公司还是外资保险公司,都是如此,没有例外。

因此不要心存任何侥幸心理,认为某位朋友神通广大,可以买到什么疾病都理赔的重疾险,或者所有疾病都确诊即赔的重疾险。

这样的重疾险,在国内就没有,并且从来没有过!

这一点大家一定要明白。

之前鹏哥就遇到过这种情况,有位客户说在他朋友那里购买的重疾险所有疾病都是确诊即赔。

鹏哥给他的建议是:问问这位朋友推荐的重疾险叫什么名字,是否可以提供一下保险合同,我们研究研究。

结果几次三番也没要来保险合同。

坤鹏论保在很多涉及重疾险的文章中都强调过,保险是强监管行业,大多数事情都要先经过监管部门同意才能做。

像重疾险保障什么疾病这种事情,更是在监管范围之内。

目前正在执行的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》是2007年公布执行的,其中规定了25种重大疾病,这25种重大疾病发病率占到所有重大疾病的95%,是所有重疾险产品必须包含的疾病,并且要一字不差的按监管机构规定的来。

在这25种重大疾病中:

  • 确诊即赔3种;
  • 实施了某种特定手术才赔5种;
  • 达到某种状态才赔17种;

最近刚刚通过的《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版》将25种重大疾病扩展到28种:

  • 确诊即赔3种;
  • 实施了约定手术后理赔6种;
  • 达到约定状态后理赔19种。

即使我们不去看保险公司自己增加的那些疾病,单看监管机构规定的这些疾病,重疾险也根本不存在所有疾病都是确诊即赔的情况。

恰恰相反,确诊即赔的疾病在所有疾病中占比都比较低。

反而是达到某种状态才赔的疾病会比较多。

这是造成很多人认为保险是坑人的重要原因。

在大多数投保人和被保险人印象中,重疾险都应该是确诊即赔。

甚至很多保险代理人也是这么和自己客户介绍的。

实际上,重疾险能达到确诊即赔的疾病非常少,大多数情况下是达到某种状态后才理赔。

二、多次赔付要关注分组

随着大家越来越重视重疾险保障,多次赔付重疾险也开始有市场了。

多次赔付重疾险分为两种:

  • 多次不分组赔付;
  • 多次分组赔付。

显然,不分组赔付更好,更容易得到理赔,但保费也会贵得很离谱。

于是很多人就将注意力放到多次分组赔付重疾险上,毕竟保费会便宜很多。

所以在这里鹏哥要强调,如果选择多次分组赔付重疾险,一定要关注重疾分组情况。

什么是分组赔付呢?

上文提到过,2007年《重大疾病保险的疾病定义使用规范》开始公布并执行。

在该《规范》中规定了6种疾病是所有重疾险必须包括的。

这6种疾病发病率占所有疾病的80%。

后来又增加了19种,共计25种疾病。这25种疾病发病率占所有疾病的95%。

我们现在更熟悉的是这25种疾病,当然,新规将25种疾病又扩展到28种。

但实际上,发病率最高的6种疾病,能占到所有疾病的80%。

这6种疾病包括:

  • 恶性肿瘤
  • 急性心肌梗塞
  • 脑中风后遗症
  • 重大器官移植术或造血干细胞移植术
  • 冠状动脉搭桥术
  • 终末期肾病

分组多次赔付的重疾险,就是将保障的疾病分成多组,每组赔付一次后不再赔付,但不影响其他组继续赔付。

什么样的分组才算是合理的分组呢?

显然是将这6种高发重疾分在不同组是最好的。

其中一种疾病理赔过,不影响其他组继续理赔。

现在重疾险动辄保障100余种疾病。

但真正高发的,是银保监会规定的这25种疾病,尤其以这6种疾病发病率最高。

如果将这6种高发重疾分在同一组,理赔过一次后不再理赔,即使这款重疾险能理赔100次,也没有什么价值。

我们拿几款多次分组赔付重疾险来对比一下。

很显然,在这3款产品中,弘康倍倍分组是最好的,工银安盛御享人生的分组最差。

三、健康情况未必如实告知

如果说前两点还能理解的话,这一点无论如何都不能理解了。

不是一直说健康告知很重要,一定要如实告知吗?

怎么还未必如实告知了呢?

健康告知分为两种:

事实告知:又称无限告知,保险人对告知内容没有明确规定,投保人需主动将保险标的相关事实如实告知。

询问告知:又称有限告知、主观告知。投保人只对保险人询问的问题如实告知即可,没有问到的问题无须告知。

国内保险执行的是询问告知,也就是有限告知。

《保险法》第十六条规定:

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

也就是说,保险公司问到的问题,我们要如实回答。保险公司没有问到的问题,我们可以一概不回答。

有些疾病,保险公司在健康告知中并没有问到,你为什么非要告知呢?

举例来说,你有前列腺钙化灶病史,健康告知中询问是否有乳腺结节,你怎么回答?

只要脑子没短路,那肯定是选“否”呀。

这里比较容易拿不定主意的,是关于问询时间的问题。

举例来说,通常健康告知在询问疾病时会有一个时间限制:

被保险人过去2年内是否接受过以下检查或检验且结果异常

如果你在2年内存在检查异常,显然是需要告知的。

但如果你是2年以前的检查异常,2年内再没做过任何检查,是否需要告知呢?

答案是:不需要。

比如,你在3年前做过体检,显示心电图异常,但后来再没做过体检,在遇到上图的健康告知时,是否需要告知你的心电图异常?

答案是:不需要。

因为健康告知问的是“近2年内是否接受过以下检查或检验且结果异常”。

你2年内没有体检,哪来的异常?

如果真出现纠纷,也容易解决:

你问的是我2年内是否有异常,我2年内确实没有异常呀。

如果你认为我有,请拿出证据。

之前福建高院下发了《关于审理保险合同纠纷案件的规范指引》,其中第十四条规定:

保险人应当对投保人未履行如实告知义务承担举证责任。

保险公司说你没如实告知,他们需要拿出证据的。

你2年内没体检,哪来的证据?

但是,如果健康告知是这么问的:

被保人是否曾经住院接受治疗?

问的是“曾经”,那不管是1年前还是5年前,就都需要告知。

所以一定要充分理解健康告知的问题。

没有问到的问题,一概不回答。

如果这三个问题我们能提前弄清楚,在重疾险理赔时就会减少很多不必要的纠纷和麻烦。

 

坤鹏论保,10年保险及投资经验,懂保险、懂投资!

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