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坤鹏论保:难以置信?标体承保,百万医疗险也有不理赔的情况

保险销售的是一纸合同,它约定的是未来事宜,所以,不认真看合同就相当于你买东西时瞧都不瞧就掏钱。
——坤鹏论保

百万医疗险是鹏哥最推荐的保险产品,没有之一。

特别经历了不平凡的2020年,对百万医疗险的好感更是有增无减。

有一份百万医疗险在身,至少我们不会因为没钱治疗而放弃治疗。

有句话说的好:有钱的时候,钱不值钱;没钱的时候,命不值钱。

当然,任何事情都有两面性,再好的东西,也有不好的另一面,这个世界没有十全十美,保险如此,百万医疗险也如此。

今天,鹏哥就来讲讲百万医疗险一些比较容易被忽视的地方——标体承保也有不理赔的情况。

听起来似乎很难以置信。

到底什么样的情况能导致标体承保也不理赔呢?

又该如何规避呢?

本文重点内容:

  • 既往症不理赔
  • 非合理治疗费不理赔
  • 普通门诊不理赔
  • 医院不符合标准不理赔
  • 等待期内出险不理赔
  • 如果不理赔怎么办?

一、既往症不理赔

在介绍普惠保时,鹏哥经常会提到几类既往症不在理赔范围内。

可能很多人不知道,绝大多数百万医疗险同样也不理赔既往症。

所谓既往症,也就是之前得到的疾病。

保险合同中对既往症的定义通常是这样的:

  • 本合同生效前,医生已有明确诊断,长期治疗未间断;
  • 本合同生效前,医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断用药情况;
  • 本合同生效前,未经医生诊断和治疗,但症状或体征明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓。

基本上所有百万医疗险对既往症免赔都会有这三条规定。

这三条基本上可以过滤过很多疾病。

第一条:长期治疗未间断,类似于糖尿病、高血压、哮喘等疾病都属于这一类。

第二条:有间断用药情况,类似于癫痫、痛风等疾病属于这一类,有些疾病比较难界定,很可能也属于这一类。

第三条:虽未确诊,但症状明显,这就比较难界定了,属于保险公司给自己留了个后门,万一想不理赔了,可以往这一条上靠。

但如果因这一条款被保险公司拒保,投保人可以起诉保险公司,通常情况下,法院会更倾向于对投保人有利去审判。

什么疾病算是“以普通人医学常识应当知晓”,就由法官去判断吧,总好于我们自己和保险公司掰扯。

但经医生确诊并且持续治疗的疾病,就很难和保险公司掰扯了。

另外,还会有些医疗险产品会有进一步规定:

  • 医生已有明确诊断,但未接受任何治疗;
  • 医生已有明确诊断,且达到临床缓解或临床治愈标准的恶性肿瘤。

上面第一条意味着,只要医生确诊了,即使没治疗的疾病,也不在理赔范围内。

第二条意味着,如果以前得过癌症,即使已治愈,百万医疗险也不理赔。

既往症在所有百万医疗险拒赔原因中占比都非常大,但又很容易被大家忽视。

二、非合理治疗费不理赔

另一个比较容易被忽视的拒赔原因是非合理治疗费用。

可能大家没有注意到,百万医疗险的理赔条款通常是这样的:

被保险人经医院诊断必须接受住院治疗时,被保险人住院期间发生的需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用,包括床位费、加床费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费。

上述条款中对治疗费的说明里有一句“必需且合理的住院医疗费用”。

什么叫必须且合理呢?

比如张先生是因为腰椎间盘突出住院治疗,在治疗过程中自己跑去拿了软化心脑血管的药,这就不属于“必需且合理”的费用。

不过大家也不用过份担心,认为保险公司会有意难为我们,只要按照医嘱治疗都没问题。

正常情况下,医生不会给胡乱开药,只要主治医生开出来的,都算在“必需且合理”范围内。

三、普通门诊不理赔

百万医疗险理赔住院医疗费,只有住院才会理赔。

有人会说:不对呀,百万医疗险不是理赔门诊和急诊的吗?

如果你也这么想,说明没有认真看过百万医疗险的保障条款。

通常情况下,百万医疗险对会对住院前后的门诊和急诊费用进行理赔。

以超越保2020和尊享e生为例,住院前7天及出院后30天的门急诊费用是可以理赔的。

前提是,门急诊治疗的疾病要与住院治疗的疾病是一回事。住院治疗腰椎间盘突出,急诊看的高烧,即使在住院前7天和后30天内,也无法理赔。

四、医院不符合标准不理赔

百万医疗险的理赔,对治疗的医院也有要求。

通常情况下,百万医疗险会要求在二级及以上医院进行治疗。

很多人听说过“三甲”医院,但怎么个“三甲”法估计就不知道了。

咱们这里普及个小知识:

根据《医院分级管理标准》医院根据病床数可分为一、二、三级和特级。

病床数在100个以内的为一级,500以上可以申请三级,在100-500之间为二级。

中央直属的一些医院为特级医院,比如首都医院、友好医院等。

二级以上医院根据软硬件配备、技术水平、管理水平等综合水平又可以分为甲、乙、丙三等。

“三甲”医院就是三级甲等医院。

那是不是只要选择二级及以上医疗就一定能理赔呢?

并不是。

除了“级”和“等”以外,很多医疗还有高端医疗部,比如国际部、VIP部或者特需部。

这些都是区别于我们平时经常去看病的普通部。

市场上大多数百万医疗险产品都是支持二级以上医院普通部,不支持包括国际部、VIP部、特需部在内的高端医疗部

这一点大家一定要注意。

如果想在国际部、VIP部、特需部看病也能理赔,需要专门买支持这些高端医疗的百万医疗险,比如超越保2020(特需版),这样普通部、国际部、VIP部、特需部就都可以理赔了。

通常支持国际部、VIP部、特需部的百万医疗险保费会比较贵,每年保费从几千到上万不等。超越保2020(特需版)算是保费非常便宜的。

五、等待期内出险不理赔

等待期也叫观察期,保险公司为了规避风险,对于健康险会设置等待期,等待期内出险,保险公司不理赔。

等待期长短因保险产品而异,但都会明确写在保险合同里。

等待期约定往往是这样的:

自本合同生效日起 90 日内(含第 90 日)或最后复效日起 90 日内(含第 90 日),被保险人因意外伤害事故(见 9.4)以外的原因发生下列情形之一的:

(一)重大疾病(见 9.5),(二)中症疾病(见 9.6),(三)轻症疾病(见 9.7),(四)身故或全残(见 9.8),我们不承担保险责任,并无息返还已交保险费,本合同终止。

这 90 日的时间称为等待期。

被保险人因意外伤害事故发生上述情形之一的,无等待期。

再次强调,等待期内出险,保险公司是不理赔的。

不过上文也提到了,因意外伤害导致的事故,没有等待期。

六、如果不理赔怎么办?

前段时间网上流传一个百万医疗险拒赔的经典案例:

好医保之前的版本在健康告知中并没有提及结节,这种情况下,甲状腺结节、乳腺结节都可以不需要告知,直接投保。

结果,网上爆出来有人患甲状腺癌,就因为“甲状腺结节为既往症”,被人保健康拒赔。

这种情况就显得很荒谬了。

首先,健康告知中没有提及结节,本着有限告知原则,投保人可以不告知甲状腺结节的情况;

其次,甲状腺结节不是导致甲状腺癌的必然因素,所以不能认定甲状腺结节是甲状腺癌的既往症。

还有一个案例也比较有代表性:

刘女士的婆婆去年不小心摔骨折了,住院共计花费了6万多元,社保报销后,自费需要近3万元。

好在婆婆在此之前购买了百万医疗险,于是出院后,刘女士就帮婆婆申请理赔。

结果没几天就收到了保险公司拒赔的通知。

原因也很让人意外:在投保时没有如实告知,婆婆10年前做过子宫肌瘤手术。

而健康告知中问到了相关问题。

相比第一个案例,这个案例拒赔似乎多少有些合理性,确实没有如实健康告知。

后来刘女士向保险公司申诉:

虽然未告知子宫肌瘤,但出险是由意外导致的,两者没有关联。

最后的结果是,保险公司全额理赔了刘女士婆婆的治疗费。

这两个案例说明什么问题呢?

如果确实是我们有理的情况下被保险公司拒赔,可以向保险公司申诉。

如果申诉不成功,还可以起诉至法院。

并且,在起诉保险公司这方面,投保人仍然是有优势的,我们不需要去保险公司所在地法院起诉,只需要在自己当地法院起诉就可以。

不管保险是线上购买的还是线下购买的,也不管保险公司在当地是否有分支机构,都可以直接起诉。

 

坤鹏论保,10年保险及投资经验,懂保险、懂投资!

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