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坤鹏论保:看完再买,重疾险的理赔范围有哪些?

很多人想当然地认为重疾险保费贵,应该什么病都理赔,真到了被拒赔的时候才后悔没认真看保险合同。
——坤鹏论保

如果问哪类人身保险在市场上最活跃,更新换代最快,非重疾险莫属。

如果问哪类人身保险产品数量最多,同样是非重疾险莫属。

如果不是2020年赶上重疾定义新旧版更新,下半年市场上还会有更多重疾险上市,而2019年底上市的重疾险,大概率也会下架或者升级。

重疾险之所以能在短短四十年不到的时间内风靡全球,与其切中重大疾病市场需求有非常大的关系。

但是,还有另外一层原因:

重疾险保费贵,从保险公司到保险代理人,大家都愿意推。

销售一款意外险挣30块钱,销售一款重疾险挣2000块钱。

换了你,你会推荐什么?

但对投保人来说,保费贵就意味着自己要花的钱多,数量多就意味着不好选择。

所以重疾险也是最容易让投保人入坑的保险。

意外险买错了,最多损失几百块钱,明年可以换成更好的,甚至当下就可以换。

重疾险买错了,就算退保重新买,也会有少则数千、多则数万元的损失。

所以在选择重疾险之前,先了解一下重疾险的理赔范围非常有必要。

本文重点内容:

  • 只理赔合同规定的疾病
  • 只理赔符合严重程度的疾病

一、只理赔合同规定的疾病

鹏哥身边很多人弄不明白重疾险和医疗险的区别。

以为重疾险每年保费交的多,所以理赔范围也应该更广泛才对。

从正常逻辑上讲,这么理解并没有错。

实际情况是,重疾险理赔范围并没有医疗险广泛。

重疾险只对合同里规定的疾病进行理赔,合同里没有规定的疾病,一概不赔。

之前还有人和鹏哥提过,以为有些疾病可以默认理赔。

鹏哥当时就强调过,重疾险里没有默认理赔的疾病,所有能够理赔的,都在保险合同里写着的。

只要保险合同里没写明的疾病,都不理赔。

没有例外!

没有例外!

没有例外!

重要的事情说三遍!

所以,不要心存任何侥幸。

那是不是所有重疾险能够理赔的疾病都一样呢?

显然也不是。

重疾险保障的疾病通常具有三个基本特征:

病情严重:疾病会在很长一段时间内严重影响到患者及其家庭的正常工作与生活;

花费巨大:疾病需要进行较为复杂的药物或手术治疗,需要支付昂贵的医疗费用;

不易治愈:疾病会持续较长一段时间,甚至是永久性的。

但如果只是这么笼统的说,显然大家对什么样疾病属于重大疾病仍然不可能统一。

所以监管机构根据重大疾病经验发生率表列出一些发病率高的疾病,这些疾病是所有重疾险产品里必须包含的。

其他疾病,监管机构不做硬性规定,由保险公司自己说了算。

今年重疾险市场非常大的一个变化就是,监管机构对重疾险应该包含哪些疾病做了修改。

由原来的25种扩展到28种。

与此同时,也更新了重大疾病经验发生率表,这是重疾险市场的指导性文件。

监管机构规定的这28种疾病的发病率能占到所有重大疾病发病率的绝大多数。

所以只要这些疾病能理赔,重大疾病大概率就会得到理赔。

那是不是说所有重大疾病都会得到理赔呢?

显然也不是。

99.9%也不能说成是100%,仍然还会有一些疾病很严重,甚至危及生命,但仍然不在重疾险理赔范围内。

或者同样一种疾病,A重疾险理赔,但B重疾险不理赔。

这种情况都是存在的。

之所以会有这样的情况存在,就得从重疾险诞生的时候开始说了。

1981年,南非一位叫Dr. Marius Barnard(马里尤斯·巴纳德)的心脏外科医生发现,有些患者心脏移植手术很成功,从临床医学的角度讲,只要有足够的休息和后期康复治疗,生存完全没问题。

但受困于患者家庭经济情况,这些病人往往得不到充足的康复治疗。

即使治好了患者的疾病,也会因为没有经济收入而无法康复。

于是他就找到当地一家保险公司合作,希望设计一种给付型的重大疾病保险。

设计的初衷是:

  • 第一,能够解决病人在被确诊重大疾病的时候获得一笔保险金,而不是身故后才获得赔偿;
  • 第二,希望这种保险产品不仅能够延长人的寿命,还可以提高他们在这样一个非常时期的生活质量;
  • 第三,希望在病人健康恶化的时候,财务是健康的。

1983年,世界上第一款重大疾病保险诞生,为被保险人在罹患重症后提供经济上的保障。

当时重大疾病保险中只保障4种疾病:癌症、急性心肌梗塞、脑中风、冠状动脉搭桥手术。

1995年,重疾险被引入中国大陆地区。

对于我们大多数人来说,真正接触重疾险,是从1995年开始的。

重疾险刚引入我国内地时,保障7种重大疾病,包括:恶性肿瘤、心肌梗塞、脑中风、冠状动脉搭桥术、尿毒症、瘫痪和重大器官移植。

由于没有统一的规定,在这一时期,各家保险公司都处于野蛮生长阶段。

重疾险保障什么疾病、理赔条件是什么,都由保险公司自己说了算。

甚至对于同一种疾病和理赔条件,不同保险公司的定义也不一样。

用户完全摸不准重疾险的路数。

即使买了重疾险,能否得到理赔,也完全靠运气。

这样的直接结果就是,纠纷不断。

1998年11月18日,中华人民共和国保险监督管理委员会正式成立,是国务院直属的正部级事业单位,简称保监会。

2007年,在保监会的指导下,中国保险行业协会和中国医师协会联合制订了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,并从当年8月1日起正式执行。

《使用规范》中规定了25种重大疾病,包括定义及理赔标准,各家保险公司必须按统一的标准,一字不差描述。

这25种重疾的发病率占当时整个重疾险发病率的95%,25种重疾以外,各家保险公司可以自由发挥。

直到2020年11月5日,中国保险行业协会与中国医师协会正式发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》。

与此同时,中国精算师协会也正式发布了《中国人身保险业重大疾病经验发生率表(2020)》。

国内重疾险经过近20年的发展,特别是今年修改了重疾定义和重疾经验发生率表以后,重疾险的发展越来越合理。

正因为有了监管机构的硬性规定,重疾险至少可以覆盖到95%以上的重大疾病。

但这并不意味着能照顾到所有重大疾病,仍然会有一些危及生命的疾病不在重疾险保障范围内。

那是不是说我们在选择重疾险时要认真分析每一种疾病,根据保障疾病不同,选择重疾险呢?

其他疾病的发病率都是小概率事件,不同的疾病,发病率可能就是0.012%和0.015%的区别。

作为普通人,我们完全分不清哪些疾病的发病率是多少。

还是把这些事情交给监管机构吧。

二、只理赔符合严重程度的疾病

重疾险理赔方面,还有一个非常关键的指标:要符合保险合同规定的严重程度。

之前有人和鹏哥说,自己朋友卖的重疾险只要确诊就能理赔,但是却拿不出保险合同。

实际的情况是,重疾险保险合同里规定的疾病,并不都是确诊即赔,而是要分成三种情况:

确诊即赔:3种

实施了约定手术理赔:6种

达到约定状态理赔:19种

这也是重疾险理赔比较容易有纠结的原因。

比如冠状动脉搭桥术,2007年时,主流的治疗方法是开胸手术。

2007年制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》也是这么规定的:

指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

随着医疗技术的发展,现在治疗冠状动脉搭桥术已经不需要开胸手术了,基本都是微创手术。

但就是因为使用了更先进的治疗方式,从合同条款上来说,就不符合保险合同的理赔规定。

遇到这种情况,保险公司通常的做法是拒赔。

同样的疾病、同样的严重程度,就因为治疗手段先进了,保险就不理赔了?

在《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》执行之前,这种纠结一直持续不断。

《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》执行的主要目的之一就是为了减少保险理赔纠纷。

但医学发展日新月异,行业规范却只能定期更新,所以保险理赔纠纷这种事情,不可能杜绝,只能是尽可能降低。

 

坤鹏论保,10年保险及投资经验,懂保险、懂投资!

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