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坤鹏论保:普惠保与百万医疗险的区别是什么?可以替代吗?

保险公司最主要的工作就是与风险打交道,因为它是通过风险的概率赚钱。

——坤鹏论保

如果问2020年什么保险最火,非普惠保险莫属。

从只有一个城市、一款普惠保产品,到现在百余个城市都推出了自己的普惠保产品,甚至个别城市还同时推出两款。

从鹏哥每次介绍普惠保产品的阅读量和评论数不难看出,关注普惠保的人非常多,关注度远超百万医疗险、重疾险、意外险、寿险。

在咨询和交流过程中,鹏哥发现了一个比较共同的问题:

同样都是基础医疗保险之外的医疗险保障,普惠保与百万医疗险的区别是什么?它们可以相互替代吗?

今天,就来讲讲这个话题。

本文主要内容:

  • 投保门槛不同
  • 报销比例不同
  • 报销范围不同
  • 投保人群不同
  • 可以相互替代吗?

一、投保门槛不同

百万医疗险:有很高的投保门槛;

普惠保:没有投保门槛。

长期关注坤鹏论保的粉丝应该知道,健康保险并不是想买就能买的。

在投保之前都需要进行健康告知,只有通过了保险公司的健康告知,才能投保。

如果未如实进行健康告知就投保,会有什么结果呢?

《保险法》第十六条规定:

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

也就是说,如果未如实进行健康告知,保险公司可以不理赔。

而且在现实中,未如实健康告知造成保险公司拒赔,也是保险公司拒赔的主要原因。

鹏哥之前介绍过,保险公司在接受客户投保之前,希望了解一下客户的相关信息。

特别是人身险,如果不了解客户健康情况,无法评估自身风险。

保险公司最主要的工作就是与风险打交道。

因此,为了能尽可能了解客户信息,保险公司会制作一个标准格式的问询书。

上面有一些问题,需要客户在投保前如实回答,这个问询书就是健康告知。

人身保险,包括重疾险、百万医疗险、寿险、意外险都有健康告知,如果健康告知过不去,就无法投保。

健康告知是人身险投保的门槛。

百万医疗险主要理赔住院医疗,理赔范围广,健康告知比较严。

如果被保险人身体健康情况欠佳,通常很难成功投保。

比如高血压、糖尿病、结节、乙肝等,能除外投保就已经是最好的结果了。

如果还有其他一些更严重的疾病,基本上就要告别百万医疗险了。

除了疾病外,百万医疗险对被保险人年龄还有要求。

不同年龄的被保险人,发病率也不同。

普惠保则不同,普惠保没有健康告知,不论被保险人之前和现在患过何种疾病。

也不限制被保险人的年龄、职业,只要在当地有社保就可以正常参保。

如果发生保险事故,保险公司也会正常理赔,不会因为之前得过病就不理赔。

在这方面,普惠保与基础医疗保险更相近。

普惠保是除基础医疗保险以外,投保门槛最低的医疗保险。

二、报销比例不同

百万医疗险:报销比例高

普惠保:报销比例低

相比之下,百万医疗险的保费要比普惠保贵一些,在保障方面也肯定会有所不同。

市场上主流的百万医疗险都是扣除免赔额以后,100%报销。

举例来说:

张先生投保了超越保2020,后来因为强直性脊柱炎住院手术治疗。

共计花费了8万元,其中社保报销4.3万元,自费3.7万元。

超越保2020在扣除1万元免赔额以后,将剩下的2.7万元全部报销。

社保+百万医疗险报销后,张先生一共只支付了免赔额的1万元。

普惠保的报销比例就没有百万医疗险这么高了。

目前市场上主流的普惠保的免赔额都在2万元左右,并且不是100%报销,而是部分报销。

以众安全民普惠保为例:

医保目录内费用报销额度200万、医保目录外费用报销额度100万,免赔额各2万元,80%理赔。

这已经是报销比例很高的普惠保产品了。

如果张先生投保的不是超越保2020,而是众安全民普惠保,最多能报销1.36万元,这还是得在最理想的情况下。

三、报销范围不同

百万医疗险:住院医疗、特殊门诊、门诊手术费用,但通常不限医保目录

普惠保:医保目录内住院医疗、特殊门诊,特定疾病药品

百万医疗险最大的优势是理赔范围广,只要符合住院医疗、特殊门诊、门诊手术,不管是否在医保目录内用药,都可以报销。

也有一些普惠保产品会理赔医保目录外用药,但通常只是一部分。

仍然以众安全民普惠保为例,医保目录外报销额度只有100万元,与医保目录内报销不共用保额,也不共用免赔额。

为什么我们要这么计较医保目录内用药和医保目录外用药呢?

我们可以先来了解一下什么是医保目录:

医保目标的全称是《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。

1977年,世界卫生组织(WHO)在第615号技术报告中正式提出“基本药物”的概念:能够满足大部分人口卫生保健需要的药物。

1985年,WHO在内罗毕会议上扩展了基本药物的概念,将基本药物与合理用药相结合,以求两者都获得更强的生命力。

2009年8月18日,卫生部联合其他八个部门,发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》,正式启动国家基本药物制度建设工作。基本药物目录实行动态调整管理,原则上每三年调整一次。

2019年8月20日,国家医疗保障局、人力资源社会保障部印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。重新调整了基本药物目录中的药品,新的基本药物目录将在2020年1月1日开始执行。

基础医疗保险只理赔医保目录内用药,对于非医保目录内的用药,基础医疗保险是不予理赔的。

虽然现在医保目录内用药已近3000种,但在整个药品中占比不足2%。

也就是说,98%以上的药品都不在医保目录内,无法享受基础医疗保险理赔。

看过这个数据,再选择医保险时,你是不是也会更计较是否保障医保目录外用药了呢?

医保目录内、医保目录外。

一字之差,最后理赔时可能就是几万、十几万甚至几十万的差别。

四、投保人群不同

百万医疗险:身体健康人群、非老年人

普惠保:在当地有社保的人群

通常情况下,保险公司为了规避自身风险,会要求百万医疗险的被保险人必须身体健康,且年龄不能超过55岁或60岁。

百万医疗险并不限是否有社保,如果没有社保,理赔比例会降低。

比如使用社保后,100%理赔;

未使用社保的情况下,60%理赔。

但并不限制必须要有社保才能购买百万医疗险。

所以百万医疗险更适合身体健康的年轻人,年龄不超过55岁或60岁。

普惠保不限制被保险人的年龄、职业、健康情况,即便当前患有疾病,也可以投保。

个别普惠保为了降低自身风险,会列出几个不理赔的既往症,但对身体健康没有额外要求。

也不会限制被保险人的年龄,100岁也可以投保。

所以普惠保更适合无法投保百万医疗险的消费者。

五、可以相互替代吗?

百万医疗险理赔范围更广、理赔金额更高,可以替代普惠保。

但普惠保替代不了百万医疗险。

所以如果身体健康,有条件投保百万医疗险,肯定优先选择百万医疗险。

如果因为身体健康原因或者年龄原因无法投保百万医疗险,退而求其次还可以选择防癌医疗险。

如果防癌医疗险也无法投保,再考虑普惠保也来得及。

 

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