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坤鹏论保:不可思议!百万医疗险也能适用两年不可抗辩条款?

一年期百万医疗险如果在续保时没有更新保单,很可能会适用两年不可抗辩条款。

——坤鹏论保

坤鹏论保:不可思议!百万医疗险也能适用两年不可抗辩条款?

 

百万医疗险是鹏哥最推荐的保险产品,没有之一。

但是,百万医疗险以一年期短险为主,通常都不适用于两年不可抗辩条款,这就给理赔增加了难度。

所以在投保前如实健康告知就显得尤为重要。

因为重疾险如果未如实健康告知,只要投保过两年,我们还可以通过两年不可抗辩条款与保险公司掰扯,大概率可以得到理赔。

百万医疗险不适用两年不可抗辩条款,掰扯也没用。

这明显对我们投保人和被保险人更为不利,有没有可能百万医疗险也适用两年不可抗辩条款呢?

或者说,市场上有没有适用两年不可抗辩条款的百万医疗险呢?

这是我们今天重点要讲的重点。

本文重点内容:

  • 什么是两年不可抗辩条款?
  • 百万医疗险为什么不适用?
  • 哪些百万医疗险适用?
  • 1年期百万医疗险一定不适用吗?

一、什么是两年不可抗辩条款?

我们都知道,购买保险之前有健康告知。

健康告知要遵循最大诚信原则,如果投保人未如实告知,保险公司就有权利不理赔。

这样就会存在一个漏洞:

保险公司在理赔的时候会去找健康告知的问题,然后以投保人当初所做的健康告知有问题为由拒绝理赔。

像重疾险、寿险这种长期保险,从投保到理赔,中间可能会相隔几年、十几年,甚至几十年。

投保人对投保时的告知可能早已经忘到九霄云外了。

可是,保险公司不会,而且,它有很大的调查权,因为利益,它有动力去调查N年以前投保人犯的错。

而事实上,保险公司在18世纪末,19世纪初的时候确实是这么做的。

所以当时的保险公司还有一个绰号——伟大的拒付者。

这种现象直接导致整个保险行业信任危机。

大家不相信保险公司会理赔,于是就不愿意购买保险。

为了解决信任危机,英国伦敦寿险公司在1848年出售的产品中首次使用了不可抗辩条款。

即合同生效一定期限后,保险公司不得以投保人误告、漏告等为理由拒绝赔付。

这一条款一经推出,就受到了投保人的普遍欢迎,极大地改善了保险公司与投保人之间的关系,为保险公司重新赢得了信任。

1930年,不可抗辩条款首次成为法定条款,由美国纽约在保险法例中加以规定。

其他国家和地区也纷纷效仿。

不可抗辩条款在整个保险行业发展中起到了力挽狂澜的作用。

坤鹏论保:不可思议!百万医疗险也能适用两年不可抗辩条款?

 

我国《保险法》也在2009年修订时加入了一条专门用于防范此类事情的条款,第十六条:

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。

自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

大家通常把《保险法》第十六条解读为两年不可抗辩条款,把两年时间理解成不可抗辩期。

这一条款翻译成大家能听懂的话就是:

  • 投保人有如实告知自己身体健康情况的义务。
  • 如果投保人没有如实告知,合同成立两年内被保险公司发现了,保险公司有权在发现问题的30日内解除合同并拒赔。
  • 如果投保人没有如实告知,保险公司在两年内也没发现问题,两年以后就不能再以投保人未如实告知为理由解除合同,也不能拒赔。

正是因为两年后即使没如实告知也不能拒赔写进了《保险法》,很多人才会认为,“有病无所谓,熬过两年就会赔”。

二、百万医疗险为什么不适用?

百万医疗险之所以不适用两年不可抗辩条款并不难理解,因为百万医疗险的保险期间是一年。

整个保险周期只有一年,何来两年不可抗辩条款一说呢?

坤鹏论保:不可思议!百万医疗险也能适用两年不可抗辩条款?

 

这是尊享e生2021保险合同里关于保障期限的规定。

大多数百万医疗险的保险期间都是一年,这可以从保险合同中明确找到。

有人会有疑问:

如果这么说的话,现在好多百万医疗险都是长期保证续保的了,比如6年保证续保的超越保2020、20年保证续保的平安e生保·长期医疗险。

这种长期保证续保的百万医疗险,应该可以适用两年不可抗辩条款吧?

事实是什么样的呢?

我们一起来看一下。

坤鹏论保:不可思议!百万医疗险也能适用两年不可抗辩条款?

 

平安e生保·长期医疗险保险期间

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超越保2020保险期间

实际情况与我们大多数人想象中可能不太一样。

虽然很多百万医疗险保证续保时间都是6年、20年,但实际上仍然是一年期医疗险。

这就意味着,即使长期保证续保的百万医疗险,也不适用两年不可抗辩条款。

三、哪些百万医疗险适用?

是不是所有百万医疗险都不适用两年不可抗辩条款呢?

这倒也不是。

有两种百万医疗险适用两年不可抗辩条款。

1. 长期医疗险

按正常的逻辑来看,想适用两年不可抗辩条款,首先我们的保险周期要长于两年,这并不难理解吧?

如果保险周期只有一年,何来的两年不可抗辩呢?

有保险周期长于1年的百万医疗险吗?

那显然是有的,比如复星联合推出的“乐享一生”百万医疗险。

我们可以看一下保险合同。

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乐享一生保险合同

不难看出,乐享一生是有效期为五年的百万医疗险产品。

虽然保险合同中没有明确写明适用于两年不可抗辩条款,但我们仍然可以通过法律途径,和保险公司掰扯掰扯。

2. 明确写明适用

另外一种情况,是在保险合同中明确写明,适用两年不可抗辩条款的保险产品。

比如微医保·长期医疗险。

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微医保·长期医疗险保险合同

对于像微医保·长期医疗险这种把两年不可抗辩条款写进保险合同里的医疗险,毫无疑问是适用的。

甚至于投保人都不需要通过法律途径去和保险公司掰扯。

以上两种情况,都会适用于两年不可抗辩条款。

特别是第二种情况,完全没有疑问。

四、1年期百万医疗险一定不适用吗?

这是一个拷问灵魂的问题,1年期百万医疗险一定不适用两年不可抗辩条款吗?

倒也未必,我们来看两个司法审判案例:

案例1:

被保人2016年2月购买了泰康健康尊享医疗险,2019年12月住院行冠状动脉造影旁路移植术,后申请理赔。

保险公司查明被保人在2007-2013年间有多次被诊断为高血压3级、类风湿性关节炎,以投保未如实告知拒赔并解除合同。

被保人不接受理赔结果,发起诉讼。

被保人的主要辩护依据就是:

保单生效超已超两年,保险公司不得解除合同,即两年不可抗辩条款。

保险公司则抗辩称:

健康尊享医疗险是一年一签的合同,其合同成立到合同解除时不可能超过两年。

一审法院认为:即使被保人在投保前未能如实履行告知义务,但因三份保险合同成立至自泰康人寿知道有解除事由之日,合同成立已经超过二年,泰康人寿不得解除合同,并应当承担给付保险金的责任。

保险公司不服,又进行上诉。

二审法院认为:健康尊享医疗险保险合同成立时间为2016年2月26日,2017年2月26日至2020年2月26日续保期间,泰康人寿并未形成新的保险合同,泰康人寿与被保人一直是按照H52702xx保险合同约定约束双方权利义务。泰康人寿主张被保人未履行如实告知义务,解除H52702xx保险合同的理由无事实和法律依据,本院不予支持。

这是一个很典型的案例。

保险公司的观点就是主流观点认为的健康尊享医疗险的保险合同有效期为1年,永远不会成立满两年,所以不受两年不可抗辩条款限制。

法院对此的回应是,在续保期间泰康人寿并没有提供新的保险合同,依旧在按照第一次的保险合同约束双方权利义务,这就可以认为该保险合同成立超2年,进而适用两年不可抗辩条款。

所以最终依据两年不可抗辩条款判被保险人胜诉。

案例2:

被保人2017年2月购买泰康健康尊享B款医疗险,2019年7月住院诊断恶性黑色素瘤。

保险公司查到被保人既往足底黑色结节10余年未告知,遂以投保未如实告知拒赔并解除合同。

最终法院一审及二审均以两年不可抗辩条款判被保险人胜诉。

法院审理认为,被保人与泰康人寿山东分公司之间的案涉保险合同已成立并生效,被保人在2019年7月18日入院治疗后作出的相关诊断,即使被保人签订合同时未履行如实告知义务,但案涉保险合同成立到保险事故的发生均已经超过两年,泰康人寿山东分公司抗辩不应给付保险金的理由,无事实与法律依据。

除了这两个案例外,还有其他一些案例,法院都判保险公司应当理赔。

1年期百万医疗险适用两年不可抗辩条款,这听起来就有些匪夷所思。

但这几个案例又是实实在在的法院审判结果。

之所以会有这样的结果,大概率是因为健康尊享医疗险续保时没有生成新保单,依旧在按原有保单约定权利与义务。

像尊享e生这种每年都换新保单的百万医疗险,完全找不到适用两年不可抗辩条款能打赢官司的实际案例。

如果你买的百万医疗险续保时也没有生成新保单,仍然沿用原有保单,上面两个案例会提供一个不错的思路。

保险公司肯定不会认为自己的百万医疗险适用两年不可抗辩条款,所以如果申请理赔,保险公司100%会拒赔。

这时候你可以以适用两年不可抗辩条款为理由,起诉保险公司。

看这个情况,法官很有可能会判你赢。

对于投保人和被保险人来说,这算不算是一个重大利好消息?

坤鹏论保,10年保险及投资经验,懂保险、懂投资!

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