1. 主页 > 保险干货 > 保险理赔 >

坤鹏论保:手把手教学,当发生保险事故时怎么申请理赔

获得保险理赔金是我们作为参保人的权利,不需要领任何人的人情,更不需要低三下四地求人。

——坤鹏论保

 

我们之所以花钱买保险,绝对不是为了做慈善,而是为了万一自己出现保险事故时,能够得到保险公司的理赔。

但对大多数人,甚至大多数买了保险的人来说,怎么申请理赔,仍然是一个技术性难题。

大家对保险公司赔不赔、怎么赔、赔多少,心里完全没底,对于理赔结果,像猜大小一样随机。基本上都是保险公司怎么说怎么算。

鹏哥当然不希望大家买的保险有用武之地,可真到了能用上的时候,鹏哥也希望大家能够顺利拿到理赔金。

所以今天我们专门讲讲怎么申请理赔。

本文重点内容:

  • 三步申请理赔金
  • 如果自己不满意怎么办?
  • 与保险公司沟通需要注意什么?

一、三步申请理赔金

正常情况下,保险理赔金的申请并不复杂,只要按下面的流程操作即可:

第一步,及时向保险公司报案

很多人一听报案,就会联想到110的报案,向保险公司报案可没那么严肃,所以不要有心理负担。

保险报案,与其说是报案,不如说是通知,参保人通知保险公司:

发生保险事故了,你们要有心理准备,可以提前安排人手准备处理理赔申请了。

任何我们能联系到保险公司的方式都可以用于报案,其中最常用、也最直接的方式是拨打保险公司客服电话。

除此以外,现在保险公司大都会有自己的app和公众号、小程序,查看一下是否有报案入口,如果有的话也可以使用。

鹏哥更习惯使用客服电话,够直接,并且也有记录。

在报案时,我们要很明确地告诉保险公司以下信息:

  • 时间:发生保险事故的时间,至少要能提供具体日期和大致的时间,比如2021年7月22日下午14点左右。
  • 地点:发生保险事故时的地点,比如在某某路被一辆小汽车撞了,比如生病住进了某某医院。
  • 人物:必须是被保险人本人发生的才算数,投保人、受益人或其他人发生保险事故,不归保险公司管,这一点切记切记。有人意外险报案的原因是投保人意外受伤了,这显然不在保险公司保障范围内。
  • 经过:保险公司会问事故发生的经过,没必要絮絮叨叨和保险公司唠两个小时,把简单的经过描述一遍就可以了。

这里尤其需要注意的是报案时间。

通常保险合同里都会规定在事故发生10日内向保险公司报案,超过10日,也不是说保险公司就一定不理赔,只是潜在的纠纷有可能会多一些。

所以及时报案还是非常有必要的。

投保人、被保险人、受益人三个角色由谁来报案都可以。

报案的过程不需要准备什么资料,只是我们履行了通知保险公司的义务,以便保险公司可以提前准备人手。

仅此而已。

第二步,准备理赔资料

其实要准备什么样的理赔资料在保险合同里都有明确规定,只是大多数人从来不看保险合同而已,不过这并不影响保险理赔。

通常当我们报案后,保险公司会安排专人与我们对接,协助完成理赔,所以需要什么理赔资料,也可以问与我们对接的人,他们的服务还是很专业的,只要按要求准备资料就可以了。

一些需要短期治疗,但目前还没有治疗完成,仍然需要花钱的情况,可以和对接人沟通,通常他们会建议等治疗结束以后统一准备资料,比如并不严重的意外医疗。

但有一些情况可能会特殊,需要治疗周期比较长,需要保险公司提前介入,并且保险公司也有相应服务的,和对接的人直接说就可以。

比如百万医疗险中的医药费垫付服务、重疾绿通服务等,这些都不可能等治疗结束再准备资料。

可能有人会担心保险公司来来回回让我们补资料,以此拖延理赔时间。

为了提高效率、打消参保人疑虑,一些保险公司在补资料这块对自己做了限制,并且被明确写在保险合同中。

这就意味着,如果需要补材料,保险公司最多会让我们补一次,我们只要按要求补就可以了。

第三步,等待审核结果

提交资料后,保险公司会有专人负责审核,其实与我们对接的人都会给把关,这样可以尽量一次把资料交齐,节省审核和等待时间。

这个等待不会是无限期的,通常不超过5天就会有结果,如果比较复杂,最长也不会超过30天。超过30天以后,保险公司就要支付我们滞纳金了。

如果保险公司审核后认为不符合理赔标准,通常在3日内就会通知到我们。

这些时间点,同样是被写进保险合同里的,所以我们不用担心保险公司会赖账。

其实并不一定是保险公司愿意写进合同里,毕竟是对保险公司的约束,而是监管机构及《保险法》要求必须这么做。

想在国内做保险公司,守法和听话是必须要做到的。

二、如果自己不满意怎么办?

一些案情比较简单的,金额比较低的,保险公司通常不会真的调查。

比如3000元以内的小额意外医疗理赔,调查人员的成本都比理赔额高,所以差不多保险公司就给赔了。

对于一些理赔额高的案件,不管是否存在骗保嫌疑,保险公司都会安排人实地查一下。

比如百万医疗险申请医疗费用垫付,保险公司不可能不派人实地调查就给垫钱。

对于一些存在骗保嫌疑的,保险公司更是会不遗余力调查。

调查结果分为三种情况:

  • 全额理赔
  • 部分理赔
  • 拒赔

第一种情况没什么可说的,皆大欢喜。

剩下两种情况,特别是拒赔这种情况,很显然就不那么理想了。

如果遇到这两种情况,如果你确定自己真的没有骗保,一切都是真实发生,倒也不必自认倒霉,有些事情还是可以做的。

第一步,与保险公司沟通

如果保险公司给出的理赔结果是部分理赔,保险公司会主动与你沟通,沟通的主要目的是商量赔不赔,赔多少。

在这个环节中,我们可以据实向保险公司提出我们的诉求。

这里我们要明白,索要理赔金是我们的权利。这与我们同亲戚、朋友借钱不同,所以没必要低三下四的求对方,据理力争就可以。

但大家也要掌握度,据理力争,首先得能占得住理才行,无理搅三分并不可取,毕竟与保险公司沟通不是街头吵架,谁嗓门大谁赢。

第二步,转入调查流程

如果第一步沟通没有达成一致,保险公司会转入调查流程。

之后,会根据调查结果再与我们沟通理赔问题。

如果这一步仍然谈不拢,就要依靠法律途径来解决了。

第三步,起诉保险公司

既然我们与保险公司对理赔结果各持己见,事情又总得解决,最好的办法就是求助法律,毕竟我们生活在一个法制国家,有讲理的地方。

起诉保险公司并没有我们想象中那么困难,在自己居住地法院起诉就可以了。

通常情况下,在法律允许范围内,法官还是倾向于更照顾投保人和被保险人的利益。

保险公司那么大的机构,适当多赔一点钱无伤大雅,但这点钱对投保人和被保险人来说,很可能就是救命钱。

法官也是人,潜意识里也同情弱者。

其实在起诉之前,还可以向银保监会投诉保险公司,只要有理有据,监管机构的话,保险公司还是听的。

甚至有些时候,考虑到社会和谐问题,在监管机构的干涉下,保险公司也会吃一些亏。

虽然保险公司也是商业公司,但总要承担一些社会责任嘛。

三、与保险公司沟通需要注意什么?

很多人在与保险公司的沟通中心里比较胆怯,觉得对方是一个那么有实力、有背景的机构,自己老百姓一个,势单力薄,完全不知道要怎么和保险公司沟通。

所以鹏哥也简单说说在与保险公司沟通时需要注意的事情。

1. 要有证据,要有证据,要有证据

在与保险公司的沟通过程中,最重要的一点就是要有证据。

你说过的话,不能只是自己的无端臆想,必须要有证据。

哪怕是你真实经历的事实,也要有证据。

例如,你说保险代理人误导你了,就要说明白以下几个问题:

  • 他是怎么和你说的;
  • 事实是什么样的;
  • 哪些方面与事实不符。

请注意,这些并不能只靠你自己说,要有证据。

比如想全额退保,你至少要能提供以下证据中的一种:

  • 当事人承认误导你了;
  • 有销售录音能够证明误导你了;
  • 有当时保险公司宣传单证明误导你了;
  • 保险销售人员在销售时提供给你的其他能够证明误导你的文件。

比如想申请理赔,同样得提供相应的证据:

  • 符合要求医院的诊断证明;
  • 保险合同;
  • 申请人的有效身份证件;
  • 与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料;
  • 以及保险公司要求在申请理赔时需要准备的其他资料。

如果是重疾险,你最好自己能够指明,被保险人所患疾病符合保险合同里的哪一项疾病标准。

如果你提供不了这些证明,在与保险公司沟通时就会发现,和你沟通的那个人怎么如此强势不讲理呢——张嘴闭嘴“一切按合同办事”。

2. 保险公司也要有证据

保险公司在与我们沟通时,同样需要拿出证据。

并且同样讲究“谁主张,谁举证”。

保险公司说你因为不符合某某规定,所以不予理赔,你可以让他们拿出相关文件,并找到相关规定。

如果保险公司拿不出,或者规定里并没有明确说明这种情况不符合理赔标准,就需要理赔。

3. 在当地起诉保险公司就可以

与保险公司闹到要打官司的地步是谁都不想的,但不想不意味着不会发生。

很多担心,万一要走法律程序,得去保险公司所在地起诉,成本太高了。

有这样的担心不无道理,但在保险领域并没有必要。

《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二十一条规定:

因财产保险合同纠纷提起的诉讼,如果保险标的物是运输工具或者运输中的货物,可以由运输工具登记注册地、运输目的地、保险事故发生地人民法院管辖。

因人身保险合同纠纷提起的诉讼,可以由被保险人住所地人民法院管辖。

《解释》中明确提出,人身保险合同纠纷可以由被保险人住所在人民法院管辖。

也就是说,万一异地投保的保险真出现需要走司法程度的时候,我们不需要跋山涉水去保险公司所在地起诉他们,只要在我们自己住所地起诉就可以。

坤鹏论保,10年保险及投资经验,懂保险、懂投资!

本文由坤鹏论保网站原创,转载请联系作者并注明出处:http://kunpengb.com/a/202107/1627564371767.html

联系我们

在线咨询:点击这里给我发消息

微信号:kunpengshuo

工作日:9:30-18:30,节假日休息