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坤鹏论保:有了基本医疗保险,我们的医疗幸福感会高吗?

国家医保局在《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》中的数据显示:2020年全国基本医疗保险参保人数为136131万人,参保率稳定在95%以上。

同样是国家医保局的数据显示,正在执行的《2020年药品目录》内药品总数为2800种,药品种类在不断增加。

这些数据都让我们看到了国家医保发展的成果,让绝大多数人享受到基本医疗保障。

其中尤为引人关注的就是那些贼贵贼贵的药,比如抗癌药品被纳入医保报销范围,更是让我们眼前一亮。

四年前上映的电影《我不是药神》仍然让很多人印象深刻。

影片最后的结局是检察院撤回对程勇的起诉,治疗白血病的药品——格列宁被纳入医保目录,皆大欢喜。

2020年上映的《我和我的家乡》中,葛优主演《北京好人》部分,通过张北京和表舅借医保卡的剧情,再次让观众知道了医保的重要性。

随着各种抗癌药、重大疾病药物不断纳入医保范围,大家越来越相信,通过基本医疗保险可以解决自己生病费用问题。

不过今天鹏哥是来给大家泼冷水的,我们对于“将癌症用药纳入医保目录内就可以让我们治得起病”这件事情了解的可能不够深入,现实未必如我们期待的那样美好。

至少大多数人似乎并没有认为自己在应对疾病时能够游刃有余吧?

我们的“医疗幸福感”仍然不强,为什么?

  • 什么是医疗幸福感?
  • 什么是基本医疗保险?
  • 为什么纳入医保也看不起大病?
  • 为什么不解决这个问题?
  • 我们该怎么办?

一、什么是医疗幸福感?

医疗幸福感是一个比较新的名词,甚至百度都搜不出结果,大家不了解也是情理之中。

医疗幸福感,是指当我们面对疾病治疗时,花多少钱不会觉得那么影响生活,承担医疗费比较轻松。

有人说了,一分钱也不花我最幸福,花一分钱我都觉得肉疼。

每个人都希望能这样,但显然不现实。

 

我们来看一下,上图是几个国家医疗费支出比例。

医疗费支出一共有三种途径:个人支出、商业保险支出和基本医保支出。

通常个人支出比例在10-20%之间,医疗幸福感比较强。个人支出低于10%当然更好了。

个人支出比例超过20%,压力就会大一些,比例越高,医疗幸福感越低。

很显然,我们国家和韩国个人支出都超过了30%,很难谈有什么医疗幸福感。

法国个人支出部分不足10%,更多是通过基本医保来保障的,这是一个高福利国家,至少从医疗资源上看是这样的。

想提高医疗幸福感,就要降低个人支出占比,方式有两种:

  • 要么学习美国,虽然基本医保占比不多,但商业保险占比高,可以降低个人支出比例;
  • 要么学习日本、德国和法国,通过基本医保解决问题。

我们能通过什么方式解决这个问题呢?

分析一下就知道了。

二、什么是基本医疗保险?

前面已经提到了,现在有超过13.6亿人有基本医疗保险,所以绝大多数人对基本医疗保险应该不陌生。

我们平时经常提起“五险一金”,基本医疗保险就是其中的一“险”,另外四个保险分别是养老保险、工伤保险、失业保险和生育保险。这五种保险构成了我们现在的社会保险体系,也就是我们熟知的社保。

1951年2月,当时的政务院公布了《劳动保护条例》,标志着我国社会保险制度的建立。

1998年12月,国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,要求在全国范围内建立以城镇职工基本医疗保险制度为核心的多层次的医疗保障体系。

除此以外,农民基本医疗保障也在不断完善中。

2002年10月,《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出:要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。

2009年,国务院作出深化医药卫生体制改革的重要战略部署,确立新农合作为农村基本医疗保障制度的地位。

 

这里正好回答一些网友在投保百万医疗险时的疑问:新农合算不算基本医疗保险?

很显然,算!

基本医疗保险属于强制保险,只不过不强制个人,而是强制公司。

包括企业、机关、事业单位、社会团体等,都必须要给职工参保基本医疗保险。

三、为什么纳入医保也看不起大病?

既然我们的医保普及度这么高,为什么看不起大病呢?

这就涉及到医保发展方向的问题。

虽然我们医保基金每年收入都是以“万亿”为单位,但要知道,我们的参保人也是以“十亿”为单位,平均到每个人身上,还真没多少钱。

所以在钱有限的情况下就面临着两个方向二选一:保障更全面or覆盖更多人。

很显然,从现在医保覆盖了13.61亿人就能看出,我们选择了覆盖更多人。

那怎么确保每年花费在医保基金可承受范围之内呢?

两种方式:

  • 限制可报销药品数量:只有纳入医保目录内的药品医保才可以报销,正在执行的《2020年药品目录》内药品总数为2800种,国内已备案可销售的药品数量超过15万种。
  • 控制可报销总额:为每家能使用医保的医院规定一个年度报销总额,医院使用医保报销的金额不能超过该额度。

医保目录鹏哥之前经常介绍,相信大家多少会有一些了解。控制总额这个事情可能很多人不太了解,所以今天我们重点来介绍一下。

医保定点医院每年都会有医保报销总额,超过这个额度的,需要医院自己承担。

很多人不知道,医院与社保的费用结算不是实时的,而是每个月结算一次,所以医院需要垫付一段时间费用,然后去找医保报销。

举例来说:

小张生病住院,共计花费了1万元,其中2000元自费,8000元医保报销。

出院的时候,小张只需要支付自费的2000元即可,剩下的8000元走医保报销。

但这8000元并不是实时打到医院账户的,需要医院先垫付,每个月找医保报销,用的是医院的额度。

如果一年有10万个病人来医院看病,每人花1万元,共计就是10亿元。医院能收到2亿万,剩下的8亿要去找医保要。

假如医院每年医保报销总额是7.5亿,最多只能从医保那里要回来7.5亿元,剩下的5000万医保不给,而这时候病人已经出院了,和病人要显然也不现实,就只能医院自己掏钱。

医院会将亏空按比例或按责任分摊到各个科室,科室再将亏空分摊到每个医生身上。医生也是人,也需要养家糊口,自己辛苦上班还要因为这样的理由被扣钱,能高兴才怪。

所以有些医院为了防医保总额超支,年底的时候就不愿意收治病人,弄得医患纠纷很严重。

这种情况还逼着医院做了另一个选择:不愿意进特别贵的药

仍然使用上面的例子,假如每个病人花费50万,那医院最多只能收治1900人,住不进院的情况就会更加严重。

很显然,医院在这方面的态度是:尽可能收治更多人。

所以会严格限制进高价药。

有钱买不到药的情况,不是个例,在很多医院都在发生。

一个乳腺癌病友群有不少患者反映,救命药赫赛汀医院经常缺货,有时到货几十支,但立马被抢光,原本每隔21天要注射一次的药品,等了两个月医院都还没有。

有个癌症论坛还做过一份调查,504个癌症患者中,有54.9%表示医院没有医保抗癌药,需要去外面买。

也就是说,能报销≠买得到!

但重大疾病的治疗是不能等的,无奈之下,就只能选择院外购药,医保不报销,但能买到。

所以纳入医保也未必能让我们看得起大病。

理想很丰满,现实很骨感。

 

四、为什么不解决这个问题?

医保是国家大计,国家花了这么多年,投入了无数钱,就为了将该政策推进下去。我们应该充分相信政府的诚意和意愿。

有些人会说,我们医保体系不健全,不如很多国家。

客观地说,我们国家的医保体系非常了不起,能解决近14亿人口基本医疗问题,这在世界上都是被学习的成功经验。

得不到完全解决,归根结底无非就是一个问题:缺钱

国家医保局数据显示,2020年医保基金收入2.48万亿,支出2.1万亿,医保基金当年结余0.38万亿,积累结余3.15万亿。

听起来3.15万亿是不是特别特别多?但平分到13.61亿参保人身上,每人只有2300多元,实在经不起浪费。

既然钱不够,大幅提高医保基金收入不就解决问题了吗?

如果问题真的这么容易,那就不能称之为问题了。

我们再来算笔账:

在2020年2.48万亿中,有1.57万亿是职工医保收入,参保人数是2.54亿人;城乡医保收入0.91万亿,参保人数10.17亿。

还有0.9亿参保人是职工医保参保人的已退休人员,只享受医保,不缴费,所以鹏哥没算在内。

医保收入的63.3%是由18.7%城镇职工贡献的,而81.3%农民只贡献了收入的36.7%。

以2020年的数据计算,每个新农合参保人每年保费支出近900元,2021年经过上调以后新农合每人每年缴费也才280元,剩下的钱都由各级政府补贴。

作为缴费主力的城镇职工,还有继续大幅提高贡献的可能性吗?

用2020年的数据计算,每个城镇职工每年医保平均缴费6186.64元,这还只是医保,如果再算上社保中的其他4个保险,每个城镇职工平均每月为社保缴费不低于1800元,这是相对于月收入4000余元的情况。

这个缴费比例无论对个人还是对企业,压力都不小,提高的空间非常有限。

而扩大城镇职工人数这条路也同样不好走。

最近一直在提人口老龄化严重,为解决这个问题,我国修改了计划生育基本国策。,年轻人不足问题的严重性可见一斑。

老龄化严重意味着有越来越多不缴费的人要从医保基金里花钱,而作为医保基金主要收入贡献的城镇职工人数却不可能等比例增长。

五、我们该怎么办?

毋庸置疑,既然基本医疗保险解决不了这个问题,并且在可预计的将来也无法解决这个问题,而我们又想提高自己的医疗幸福感,唯一的解决方案就是借助商业保险。

能在医疗费方面为我们做出贡献的商业保险有两类:

医疗险:这里所说的医疗险是指商业医疗险,比如我们常说的百万医疗险,当住院治疗费用超过免赔额以后,报销所有花费。医院没有的药,还可以去院外购买,同样可以报销。

重疾险:当罹患重病时,保险公司可以一次性赔付一笔钱。

基本医疗保险解决不了问题,商业保险又不想选,那唯一的办法就只能是多存钱了。

希望大家存钱的速度可以跑赢通货膨胀,也能跑赢医疗通胀。

坤鹏论保,10年保险及投资经验,懂保险、懂投资!

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